What are the benefits, indications, dosing guidelines, and contraindications of potassium citrate?

Beneficios del Citrato de Potasio

Indicaciones Principales

El citrato de potasio está indicado principalmente para prevenir la formación recurrente de cálculos renales de calcio en pacientes con hipocitraturia, cálculos de ácido úrico, y cálculos de cistina, con evidencia de grado B de la Asociación Americana de Urología que demuestra reducción significativa en la recurrencia de cálculos. 1, 2

Cálculos de Calcio

• Debe ofrecerse a pacientes con cálculos de calcio recurrentes que presentan hipocitraturia (citrato urinario <320 mg/día), basado en ensayos clínicos prospectivos aleatorizados 1
• También beneficia a pacientes con cálculos de calcio que tienen citrato normal pero pH urinario bajo 1
• Los formadores de cálculos de fosfato de calcio con hipocitraturia deben recibir citrato de potasio porque el citrato es un potente inhibidor de la cristalización de fosfato de calcio 1
• Está indicado cuando persiste la formación de cálculos a pesar de haber abordado otras anormalidades metabólicas 1

Cálculos de Ácido Úrico

• Es la terapia de primera línea para cálculos de ácido úrico, con el objetivo de alcalinizar la orina y elevar el pH a 6.0-6.5, ya que la mayoría de los formadores tienen pH urinario bajo como factor de riesgo predominante 1, 3, 4
• El alopurinol no debe ofrecerse como terapia de primera línea para cálculos de ácido úrico, ya que reducir la excreción de ácido úrico no prevendrá cálculos en pacientes con orina indebidamente ácida 1

Cálculos de Cistina

• Debe ofrecerse para elevar el pH urinario a 7.0 en formadores de cálculos de cistina, ya que el pH aumentado mejora la solubilidad de la cistina 1, 3, 4
• Es parte de la terapia de primera línea para cálculos de cistina, junto con aumento de ingesta de líquidos y restricción dietética de sodio/proteína 1

Acidosis Tubular Renal Distal

• En pacientes pediátricos con acidosis tubular renal distal, una dosis de 4 mEq/kg/día normaliza exitosamente la mayoría de las anormalidades urinarias y la saturación urinaria elevada de oxalato de calcio 5

Mecanismos de Acción y Beneficios Fisiológicos

Inhibición de Cristalización

• Aumenta el citrato urinario, que inhibe la cristalización de oxalato de calcio y fosfato de calcio 1, 6
• El citrato es un inhibidor poderoso de la cristalización de sales de calcio, y la hipocitraturia es una alteración bioquímica común en la formación de cálculos de calcio 6
• Disminuye la saturación urinaria de oxalato de calcio y reduce la propensión a la nucleación espontánea de oxalato de calcio 7

Alcalinización Urinaria

• Eleva el pH urinario a través de carga alcalina, aumentando la solubilidad del ácido úrico y la cistina 1
• En un estudio de 53 pacientes tratados con citrato de potasio (usualmente 60 mEq/día), el citrato urinario y el pH aumentaron significativamente, y la saturación urinaria de oxalato de calcio disminuyó significativamente 7

Ventaja sobre el Citrato de Sodio

• Se prefiere sobre el citrato de sodio porque la carga de sodio puede aumentar la excreción urinaria de calcio 1, 3, 4
• El citrato de potasio causa disminución en el calcio urinario y aumento significativo en el citrato urinario, resultando en disminución significativa de la saturación urinaria de oxalato de calcio, mientras que el citrato de sodio no disminuye el calcio urinario (debido a la carga aumentada de sodio) 8
• El citrato de sodio puede no tener efecto o a veces puede acentuar la cristalización de sales de calcio, mientras que el citrato de potasio puede retardar la cristalización de oxalato de calcio 8

Dosificación

Dosis Estándar según Tipo de Cálculo

• Hipocitraturia severa (citrato urinario <150 mg/día): Iniciar con 60 mEq/día (30 mEq dos veces al día o 20 mEq tres veces al día con las comidas) 2
• Hipocitraturia leve a moderada (citrato urinario >150 mg/día): Iniciar con 30 mEq/día (15 mEq dos veces al día o 10 mEq tres veces al día con las comidas) 2
• Rango general recomendado: 30-80 mEq/día dividido en 3-4 dosis, siendo 60 mEq/día el régimen más comúnmente usado 1, 3, 4
• Dosis máxima: No se han estudiado dosis mayores de 100 mEq/día y deben evitarse 2

Objetivos de pH Urinario

• Cálculos de ácido úrico: pH objetivo de 6.0-6.5 1, 3, 4
• Cálculos de cistina: pH objetivo de 7.0 1, 3, 4
• Cálculos de calcio: Restaurar citrato urinario normal (>320 mg/día, idealmente cerca de 640 mg/día) 2

Dosificación Pediátrica

• Para lactantes y niños pequeños con cálculos renales, una dosis inicial razonable es 40-120 mg/kg/día (1-3 mmol/kg/día) 4
• En niños con acidosis tubular renal distal, se requieren 4 mEq/kg/día para corregir exitosamente la mayoría de las anormalidades urinarias 5

Hiperoxaluria Primaria

• Un pequeño estudio de cohorte demostró beneficio de la administración oral de citrato de potasio en dosis de 0.1-0.15 g/kg en pacientes con hiperoxaluria primaria 9
• Se recomienda incluir citrato en el tratamiento de pacientes con hiperoxaluria primaria, basándose en que el citrato se une al calcio y puede disminuir la formación de cristales de oxalato de calcio 9

Medidas Complementarias

Modificaciones Dietéticas

• Restricción de sodio a <100 mEq (2,300 mg) por día 3, 4, 2
• Mantener volumen urinario ≥2 litros por día mediante ingesta adecuada de líquidos 3, 4, 2
• Asegurar ingesta equilibrada de calcio de 1,000-1,200 mg/día 4
• Consumir abundantes frutas y verduras para proporcionar carga alcalina adicional 3, 4

Terapia Combinada

• Cuando los pacientes continúan formando cálculos a pesar de respuesta hipocalciúrica adecuada a tiazidas, agregar 30-60 mEq/día de citrato de potasio es efectivo, particularmente cuando se desarrolla hipocitraturia durante la terapia con tiazidas 1, 4

Duración del Tratamiento

Marco de Duración

• El tratamiento con citrato de potasio para cálculos renales típicamente se continúa indefinidamente como terapia a largo plazo 1
• Primera reevaluación a los 6 meses, luego monitoreo anual 1, 2
• Solo puede discontinuarse si los pacientes permanecen libres de cálculos por un período prolongado en su régimen de tratamiento 1

Consideraciones Clínicas Importantes

• La decisión de continuar o suspender la terapia debe basarse en la actividad de formación de cálculos, no en un límite de tiempo arbitrario 1
• Los formadores de cálculos de ácido úrico y cistina típicamente requieren terapia de alcalinización de por vida, ya que el defecto metabólico subyacente (pH urinario bajo) usualmente es permanente 1

Monitoreo

Monitoreo Inicial e Intermedio

• Obtener pruebas de orina de 24 horas dentro de los 6 meses de iniciar el tratamiento para evaluar la respuesta metabólica 1, 4, 2
• Continuar monitoreo anualmente o con mayor frecuencia dependiendo de la actividad de formación de cálculos 1, 4
• Las mediciones de citrato urinario de 24 horas y/o pH urinario deben usarse para determinar la adecuación de la dosis inicial y evaluar la efectividad de cualquier cambio de dosis 2

Monitoreo de Seguridad

• Monitorear electrolitos séricos (sodio, potasio, cloruro y dióxido de carbono), creatinina sérica y conteos sanguíneos completos cada cuatro meses 2
• Monitorear con mayor frecuencia en pacientes con enfermedad cardíaca, enfermedad renal o acidosis 2
• Realizar electrocardiogramas periódicamente 2
• Verificar potasio sérico periódicamente, ya que el citrato de potasio puede causar hiperkalemia, particularmente en pacientes con insuficiencia renal 1

Criterios para Discontinuación

• Discontinuar el tratamiento si hay hiperkalemia, aumento significativo en creatinina sérica o caída significativa en hematocrito o hemoglobina sanguínea 2

Contraindicaciones

Contraindicaciones Absolutas

• Hiperkalemia o condiciones que predisponen a hiperkalemia (insuficiencia renal crónica, diabetes mellitus no controlada, deshidratación aguda, ejercicio físico extenuante en individuos no acondicionados, insuficiencia suprarrenal, destrucción tisular extensa, o administración de agentes ahorradores de potasio) 2
• Insuficiencia renal (tasa de filtración glomerular <0.7 ml/kg/min), debido al peligro de calcificación de tejidos blandos y mayor riesgo de desarrollo de hiperkalemia 2
• Obstrucción o retraso del tránsito gastrointestinal (vaciamiento gástrico retardado, compresión esofágica, obstrucción o estenosis intestinal, o medicación anticolinérgica) 2
• Enfermedad ulcerosa péptica debido a su potencial ulcerogénico 2
• Infección activa del tracto urinario (con organismos que dividen urea u otros, en asociación con cálculos de calcio o estruvita), ya que la capacidad del citrato de potasio para aumentar el citrato urinario puede ser atenuada por degradación enzimática bacteriana del citrato 2

Precauciones Especiales

• No está indicado para cálculos de estruvita (infección), que requieren tratamiento del organismo productor de ureasa subyacente 1
• Evitar en pacientes con mecanismos deteriorados para excretar potasio, daño miocárdico severo o insuficiencia cardíaca 2
• Pacientes con insuficiencia renal severa deben ser monitoreados estrechamente ya que están en riesgo de desarrollar hiperfosfatemia 3

Efectos Adversos

Efectos Gastrointestinales

• Algunos pacientes pueden desarrollar molestias gastrointestinales menores durante la terapia con citrato de potasio, como malestar abdominal, vómitos, diarrea, evacuaciones intestinales sueltas o náuseas 2
• Estos síntomas se deben a la irritación del tracto gastrointestinal y pueden aliviarse tomando la dosis con las comidas o refrigerios, o reduciendo la dosis 2
• Los pacientes pueden encontrar matrices intactas en sus heces 2

Efectos Adversos Graves

• Las formas de dosificación sólida de cloruros de potasio han producido lesiones estenóticas y/o ulcerativas del intestino delgado y muertes, causadas por alta concentración local de iones de potasio 2
• Ha habido reportes de sangrado gastrointestinal superior asociado con preparaciones de matriz de cera 2
• Si hay vómitos severos, dolor abdominal o sangrado gastrointestinal, el citrato de potasio debe discontinuarse inmediatamente e investigarse la posibilidad de perforación u obstrucción intestinal 2

Hiperkalemia

• La hiperkalemia potencialmente fatal puede desarrollarse rápidamente y ser asintomática 2
• Monitorear estrechamente signos de hiperkalemia con pruebas sanguíneas periódicas y electrocardiogramas 2

Eficacia Clínica

Reducción en Formación de Cálculos

• En un estudio de 53 pacientes, la tasa de paso de cálculos disminuyó de 5.14-7.41 cálculos/paciente año antes del tratamiento con citrato de potasio a 0.66-1.33 cálculos/paciente año durante el tratamiento, y 75.0-91.7% de los pacientes estuvieron en remisión 7
• En pacientes que recayeron con otros tratamientos (con paso de 5.14 cálculos/paciente año), la adición de citrato de potasio al programa de tratamiento en curso redujo la formación de cálculos a 1.33 cálculos/paciente año y causó remisión en 91.7% de los pacientes 7
• En 14 de 33 pacientes con cálculos radiopacos preexistentes, hubo evidencia radiológica de número reducido de cálculos después de 8 meses-2 años de tratamiento con citrato de potasio 7

Remisión a Un Año

• La remisión a un año de la enfermedad de cálculos se observa en 70-75% de los casos 10

Trampas Clínicas Comunes

• No usar citrato de sodio en lugar de citrato de potasio: El citrato de sodio puede aumentar la excreción de calcio urinario y empeorar el riesgo de cálculos 1, 3, 4, 8
• No usar como primera línea en cálculos de ácido úrico con hiperkalemia: Verificar función renal y potasio sérico antes de iniciar 2
• No olvidar obtener análisis de cálculos repetidos: Si se forman cálculos a pesar del tratamiento, obtener análisis de cálculos repetidos ya que la composición de los cálculos puede cambiar 1
• No descuidar el monitoreo de potasio: El riesgo de hiperkalemia necesita monitoreo sanguíneo continuo durante toda la duración del tratamiento 1, 2
• No usar en infección activa del tracto urinario: El aumento en pH urinario resultante de la terapia con citrato de potasio podría promover mayor crecimiento bacteriano 2