Ictericia a las 6 horas de vida: Abordaje inicial urgente
En un recién nacido de 6 horas de vida con ictericia visible en cara y tórax, el abordaje inicial correcto es tomar exámenes e iniciar fototerapia continua inmediatamente (Opción C). La ictericia que aparece en las primeras 24 horas de vida es siempre patológica y requiere intervención urgente 1, 2.
Justificación del abordaje urgente
Por qué la ictericia temprana es una emergencia
La ictericia visible en las primeras 24 horas indica hiperbilirrubinemia patológica que requiere medición inmediata de bilirrubina sérica total (BST) y evaluación urgente 3.
La progresión caudal de la ictericia (cara → tórax) a las 6 horas sugiere niveles de bilirrubina potencialmente peligrosos, ya que la ictericia visible en tórax generalmente corresponde a BST >10-12 mg/dL 1.
La incompatibilidad ABO (madre O+, hijo potencialmente A o B) representa un factor de riesgo mayor para enfermedad hemolítica y elevación rápida de bilirrubina 3.
Exámenes que deben obtenerse inmediatamente
Bilirrubina sérica total (BST) y fraccionada para determinar si es predominantemente indirecta 3, 1.
Tipo sanguíneo del recién nacido y prueba de Coombs directa (dado que la madre es O+) 3.
Biometría hemática completa con frotis y recuento de reticulocitos para evaluar hemólisis 1.
Hematocrito para detectar anemia hemolítica 3.
Por qué NO esperar resultados (Opción A incorrecta)
Esperar resultados sin iniciar tratamiento aumenta el riesgo de encefalopatía bilirubinínica (kernicterus), que causa daño neurológico permanente y déficits auditivos 1.
En presencia de ictericia temprana con factores de riesgo (incompatibilidad ABO, edad <24 horas), la fototerapia debe iniciarse mientras se esperan los resultados de laboratorio 3, 1.
La demora en el tratamiento cuando la bilirrubina está elevando rápidamente puede resultar en niveles que requieran exanguinotransfusión, un procedimiento con mayor riesgo de complicaciones y mortalidad 4.
Por qué NO vigilar 18 horas (Opción B incorrecta)
Vigilar sin intervención durante 18 horas adicionales (hasta las 24 horas de vida) es peligroso cuando ya existe ictericia visible significativa a las 6 horas 1.
La bilirrubina puede elevarse rápidamente en enfermedad hemolítica (0.5-1.0 mg/dL por hora), alcanzando niveles tóxicos en pocas horas 1, 4.
Los protocolos de la Academia Americana de Pediatría establecen que la ictericia en las primeras 24 horas requiere evaluación y tratamiento inmediatos, no observación 3.
Por qué NO exanguinotransfusión inmediata (Opción D incorrecta)
La exanguinotransfusión está indicada cuando la BST alcanza umbrales específicos (generalmente ≥25 mg/dL en recién nacidos a término) o cuando hay signos de encefalopatía bilirubinínica aguda 3.
Sin conocer el nivel de bilirrubina, no se puede determinar si se requiere exanguinotransfusión; este procedimiento tiene riesgos significativos y solo se realiza cuando la fototerapia intensiva ha fallado o la bilirrubina está en niveles críticos 3, 4.
El abordaje escalonado comienza con fototerapia intensiva, reservando la exanguinotransfusión para casos que no responden o presentan niveles extremadamente elevados 3.
Protocolo de fototerapia intensiva
Características de la fototerapia adecuada
Debe ser continua (no intermitente) con luz azul especial o LED con espectro azul-verde, que es más efectiva para la fotoisomerización de bilirrubina 3.
La irradiancia espectral debe ser >30 μW/cm²/nm para considerarse intensiva, con las lámparas lo más cerca posible del recién nacido 3.
Maximizar la superficie corporal expuesta removiendo el pañal durante la terapia 1.
Se espera una reducción del 30-40% en la BST durante las primeras 24 horas de fototerapia intensiva 1.
Monitoreo durante el tratamiento
Medir BST cada 2-4 horas inicialmente para evaluar la respuesta al tratamiento y detectar elevación continua que requiera exanguinotransfusión 1.
Si la bilirrubina continúa elevándose a pesar de fototerapia intensiva, es muy probable que exista hemólisis activa 3.
Vigilar signos de encefalopatía bilirubinínica: letargia, hipotonía, succión pobre, llanto agudo, hipertonía, opistótonos 1, 2.
Consideraciones sobre la alimentación
Continuar la lactancia materna cada 2-3 horas (8-12 veces al día) durante la fototerapia para mantener hidratación adecuada 3, 2.
No se recomienda suplementación rutinaria con agua o dextrosa en recién nacidos no deshidratados 3, 2.
Si hay signos de deshidratación o pérdida de peso >10-12%, suplementar con leche materna extraída o fórmula 1, 2.
Trampas comunes a evitar
No confiar en la evaluación visual de la ictericia; siempre obtener medición objetiva de bilirrubina (sérica o transcutánea) 1, 2.
No restar la bilirrubina directa de la total al tomar decisiones clínicas 3, 2.
No usar fototerapia intermitente cuando la bilirrubina está cerca del umbral de exanguinotransfusión; se requiere terapia continua 1.
No asumir que la lactancia materna es la causa de ictericia temprana; la ictericia en las primeras 24 horas siempre es patológica 1, 2.