What is the maximum dose of enoxaparin for therapeutic and prophylactic use, considering patient age, weight, and renal function?

Dosis Máxima de Enoxaparina

La dosis máxima de enoxaparina varía según la indicación: para profilaxis, la dosis estándar es 40 mg subcutáneos una vez al día (sin dosis máxima absoluta establecida, pero puede aumentarse a 40 mg cada 12 horas en obesidad mórbida); para tratamiento terapéutico, la dosis máxima es 1 mg/kg cada 12 horas o 1.5 mg/kg una vez al día, con las primeras dos dosis subcutáneas no excediendo 100 mg en pacientes con STEMI que reciben fibrinólisis. 1

Dosis Profiláctica Máxima

Pacientes con Función Renal Normal

• La dosis estándar de profilaxis es 40 mg subcutáneos una vez al día para pacientes hospitalizados con enfermedad médica aguda o movilidad reducida 2
• Para pacientes con obesidad (IMC >30 kg/m²), considere dosis intermedias de 40 mg subcutáneos cada 12 horas o dosificación basada en peso de 0.5 mg/kg cada 12 horas 2
• En obesidad mórbida (IMC ≥40 kg/m²), la dosificación basada en peso de 0.5 mg/kg cada 12 horas logra niveles anti-Xa profilácticos más confiables (0.2-0.5 UI/mL) que las dosis fijas 3

Ajustes por Insuficiencia Renal

• Para insuficiencia renal severa (ClCr <30 mL/min), reduzca la dosis profiláctica a 30 mg subcutáneos una vez al día 4, 2
• La depuración de enoxaparina se reduce en 44% con insuficiencia renal severa, aumentando significativamente el riesgo de sangrado 2

Poblaciones Especiales

• Para pacientes con bajo peso (<50 kg) con función renal preservada, considere reducir la dosis fija a 30 mg una vez al día 2
• En embarazo con obesidad clase III, use dosis intermedias de 40 mg cada 12 horas o 0.5 mg/kg cada 12 horas 2

Dosis Terapéutica Máxima

Dosificación Estándar

• El régimen terapéutico estándar es 1 mg/kg subcutáneo cada 12 horas o 1.5 mg/kg subcutáneo una vez al día 2
• Para pacientes con IMC ≥40 kg/m², use 0.8 mg/kg subcutáneo cada 12 horas para evitar sobredosificación 2

Límites de Dosis en STEMI con Fibrinólisis

• En pacientes con STEMI que reciben fibrinólisis, administre un bolo intravenoso inicial de 30 mg, seguido de 1 mg/kg subcutáneo cada 12 horas, con las primeras dos dosis subcutáneas no excediendo 100 mg cada una 1
• Para pacientes ≥75 años con STEMI, NO administre el bolo intravenoso inicial y reduzca la dosis a 0.75 mg/kg cada 12 horas (sin exceder 75 mg por dosis) 4, 1

Ajustes por Función Renal en Tratamiento Terapéutico

• Para ClCr <30 mL/min, reduzca la dosis terapéutica a 1 mg/kg subcutáneo cada 24 horas (en lugar de cada 12 horas) 4, 2
• Los pacientes con ClCr <30 mL/min tienen 2.25 veces mayor riesgo de sangrado mayor (OR 2.25, IC 95% 1.19-4.27) con dosificación estándar 5
• La dosificación terapéutica sin ajuste aumenta el sangrado mayor casi 4 veces (8.3% vs 2.4%; OR 3.88) en insuficiencia renal severa 5

Monitoreo de Niveles Anti-Xa

Indicaciones para Monitoreo

• Monitoree niveles anti-Xa en pacientes con ClCr <30 mL/min que reciben terapia prolongada con enoxaparina, con rango objetivo de 0.5-1.5 UI/mL 4, 2
• Mida niveles anti-Xa 4-6 horas después de la dosis, después de que el paciente haya recibido 3-4 dosis consecutivas 2
• Para dosificación una vez al día terapéutica, el nivel anti-Xa pico objetivo es 1.0-1.5 UI/mL; para dosificación dos veces al día, el objetivo es 0.6-1.0 UI/mL 2

Poblaciones que Requieren Monitoreo

• Pacientes embarazadas que reciben dosis terapéuticas 2
• Pacientes con obesidad mórbida (IMC ≥40 kg/m²) para confirmar rangos profilácticos objetivo 2
• Pacientes con peso <50 kg con insuficiencia renal severa 2

Duración Máxima del Tratamiento

Profilaxis

• Para cirugía abdominal o pélvica mayor por cáncer, continúe la profilaxis hasta 30 días después de la cirugía 2
• Para pacientes hospitalizados, continúe durante la duración de la estancia hospitalaria o hasta que esté completamente ambulatorio 2

Tratamiento Terapéutico

• Para TVP/EP asociada a cáncer, continúe enoxaparina por al menos 6 meses, e indefinidamente mientras el cáncer permanezca activo 2
• Para TVP/EP provocada, trate por exactamente 3 meses si ocurrió debido a un factor de riesgo reversible mayor 2
• Después del primer mes de tratamiento en pacientes con cáncer, considere reducción de dosis a 75-80% de la dosis inicial 4, 2

Trampas Comunes y Precauciones

Errores de Dosificación Críticos

• No ajustar la dosis en insuficiencia renal es el error más frecuente, llevando a acumulación del fármaco y mayor riesgo de sangrado 2
• Nunca cambie entre enoxaparina y heparina no fraccionada una vez iniciado el tratamiento, ya que esto aumenta sustancialmente el riesgo de sangrado 2, 5
• La dosificación fija estándar puede ser inadecuada en pacientes obesos y excesiva en pacientes con muy bajo peso 2

Contraindicaciones Absolutas

• Fondaparinux está absolutamente contraindicado cuando ClCr <30 mL/min 5
• Evite enoxaparina en pacientes con enfermedad hepática moderada a severa o coagulopatía hepática (no solo enzimas elevadas) 2

Consideraciones de Seguridad

• Para anestesia neuroaxial, la dosis profiláctica puede iniciarse ≥4 horas después de la remoción del catéter pero no antes de 12 horas después del bloqueo 2
• Para dosis intermedias o terapéuticas, espere ≥4 horas después de la remoción del catéter pero no antes de 24 horas después del bloqueo 2
• Monitoree el recuento plaquetario cada 2-3 días desde el día 4 hasta el día 14 para detectar trombocitopenia inducida por heparina 2