I have a headache; what should I do?

Что делать при головной боли

Сначала необходимо исключить опасные причины головной боли, оценив наличие "красных флагов", а затем начать лечение в зависимости от типа и частоты головной боли.

Немедленная оценка опасных симптомов

Срочно обратитесь в больницу, если присутствует хотя бы один из следующих симптомов:

• Внезапная "громоподобная" головная боль (достигает максимума за секунды или минуты) — может указывать на субарахноидальное кровоизлияние 1, 2, 3
• Головная боль, которая будит вас ото сна — может свидетельствовать о повышенном внутричерепном давлении 1, 4
• Очаговые неврологические симптомы (слабость, нарушение зрения, нарушение походки) — требуют немедленной нейровизуализации 1, 2, 3
• Лихорадка с головной болью и спутанностью сознания — подозрение на менингит или энцефалит 2, 3
• Ригидность затылочных мышц — признак менингита 2, 3
• Головная боль после травмы головы 1
• Усиление боли при кашле, натуживании или наклонах (маневр Вальсальвы) — может указывать на повышенное внутричерепное давление 1, 5
• Возраст старше 50 лет с новой головной болью — необходимо исключить височный артериит и объемные образования 6, 2, 5

Если ни один из этих симптомов отсутствует и неврологическое обследование полностью нормальное, можно лечить как первичную головную боль без нейровизуализации 6, 2.

Определение типа головной боли

Мигрень — подозревайте, если:

• Боль умеренной или сильной интенсивности, особенно односторонняя и/или пульсирующая 1, 2
• Сопутствующие симптомы: тошнота/рвота ИЛИ одновременно светобоязнь и звукобоязнь 1, 2, 7
• Ухудшение при обычной физической активности 6, 2
• Семейный анамнез мигрени усиливает подозрение 1

Головная боль напряжения — подозревайте, если:

• Двусторонняя, давящая или сжимающая боль (не пульсирующая) 6, 2
• Легкой или умеренной интенсивности 2
• Отсутствие тошноты/рвоты И отсутствие одновременной светобоязни и звукобоязни 6, 2

Хроническая мигрень:

• ≥15 дней с головной болью в месяц в течение >3 месяцев, с мигренозными признаками ≥8 дней в месяц 1, 6, 2

Острое лечение головной боли

Первая линия терапии:

• НПВС + противорвотное средство: напроксен 500–825 мг при начале боли, повторять каждые 2–6 часов до 1,5 г/день 6, 7
• Или ибупрофен 400–800 мг каждые 6 часов 6
• Или комбинация аспирин + парацетамол + кофеин для умеренных и тяжелых приступов 6, 7

Вторая линия — триптаны:

• Переходите на триптаны после трех последовательных неудачных попыток лечения НПВС 6
• Триптаны устраняют боль через 2 часа у 20–30% пациентов, но могут вызывать преходящее покраснение, стеснение или покалывание в верхней части тела у 25% 7
• Избегайте триптанов при сердечно-сосудистых заболеваниях из-за вазоконстрикторных свойств 7

Третья линия:

• Гепанты (римегепант, уброгепант) или ласмидитан — если все триптаны неэффективны 6, 7

Критически важно:

Ограничьте прием острых препаратов до ≤2 дней в неделю (≤10 дней в месяц), чтобы избежать головной боли от чрезмерного употребления лекарств 1, 2, 4. Регулярный прием анальгетиков ≥15 дней в месяц или других острых препаратов ≥10 дней в месяц в течение >3 месяцев приводит к головной боли от чрезмерного употребления лекарств 1, 2.

Профилактическая терапия — когда начинать

Начните профилактическое лечение, если:

• ≥2 приступа головной боли в месяц, вызывающих значительную инвалидизацию 1, 6
• Вы принимаете острые препараты >2 раз в неделю 1
• ≥15 дней с головной болью в месяц (хроническая мигрень) 1, 6

Препараты первой линии:

• Бета-блокаторы: пропранолол 80–160 мг в день (пролонгированная форма) или метопролол, атенолол, бисопролол 6, 2
• Топирамат (титровать медленно для минимизации побочных эффектов) 1, 6, 2
• Кандесартан (блокатор рецепторов ангиотензина-II) 6

Препараты второй линии:

• Амитриптилин 1, 2
• Флунаризин 6
• Вальпроат противопоказан женщинам детородного возраста 6

Препараты третьей линии:

• Моноклональные антитела к CGRP (эренумаб, фреманезумаб, галканезумаб, эптинезумаб) — для пациентов, у которых неэффективны или непереносимы препараты первой и второй линии, требуют назначения специалистом 6, 2
• ОнаботулинотоксинА — единственная терапия, одобренная FDA для профилактики хронической мигрени у взрослых, снижает частоту головной боли на 1–3 дня в месяц по сравнению с плацебо 1, 7

Ведение дневника головной боли

Ведите ежедневный дневник головной боли, записывая частоту, продолжительность, интенсивность боли и прием лекарств 1, 6, 4. Это помогает выявить чрезмерное употребление лекарств и оценить эффективность лечения 6, 4.

Когда обращаться к неврологу

Направление к специалисту необходимо при:

• Неопределенном диагнозе после тщательного обследования 6, 2
• Плохом ответе на адекватные курсы нескольких доказательных профилактических препаратов 6, 2
• Хронической мигрени (≥15 дней с головной болью в месяц) — может потребоваться специализированное лечение 1, 6
• Мигрени с двигательной слабостью (гемиплегическая мигрень) 6, 2
• Кластерной головной боли — требует сложного лечения 6, 2

Распространенные ошибки, которых следует избегать

• Не продолжайте неэффективное острое лечение бесконечно — после трех неудачных попыток с НПВС переходите на триптаны 6
• Не назначайте нейровизуализацию при отсутствии красных флагов или патологии при обследовании — это увеличивает расходы без изменения тактики лечения 1, 6, 2
• Не игнорируйте длительные головные боли (≥72 часа) как "простое напряжение" — такая продолжительность требует профилактической терапии 6
• Не пропускайте оценку частоты приема лекарств — спросите: "Сколько дней в месяц вы принимаете лекарства от головной боли?" 4