Двойная и тройная терапия после эндоваскулярного вмешательства на нижних конечностях
После эндоваскулярной реваскуляризации нижних конечностей рекомендуется комбинация низкодозового ривароксабана 2,5 мг два раза в день с аспирином в низкой дозе (класс рекомендаций I) для снижения риска серьезных сердечно-сосудистых событий (MACE) и серьезных неблагоприятных событий со стороны конечностей (MALE). 1
Стандартная двойная терапия после эндоваскулярного вмешательства
Ривароксабан + аспирин (предпочтительная схема)
Начинайте ривароксабан 2,5 мг два раза в день + аспирин 75-100 мг один раз в день в течение 10 дней после процедуры реваскуляризации. 1
- Эта комбинация имеет класс рекомендаций I (наивысший уровень) согласно руководству ACC/AHA 2024 года 1
- Терапия должна продолжаться длительно без ограничения по времени у пациентов без высокого риска кровотечения 2
- Данные исследования VOYAGER PAD показали снижение первичной конечной точки (инфаркт миокарда, ишемический инсульт, сердечно-сосудистая смерть, острая ишемия конечности, большая ампутация) на 15% 3
- Абсолютное снижение риска составило 0,92% через 6 месяцев и 1,04% через 3 года 3
Альтернатива: двойная антитромбоцитарная терапия (DAPT)
Если ривароксабан противопоказан, используйте аспирин в низкой дозе + ингибитор P2Y12 (клопидогрел 75 мг) в течение минимум 1-6 месяцев после эндоваскулярного вмешательства. 1
- Эта схема имеет класс рекомендаций 2a 1
- Продолжительность 1-6 месяцев основана на данных исследований стентов с лекарственным покрытием и баллонов с лекарственным покрытием 1
- Наблюдательные исследования показывают потенциальную пользу DAPT по сравнению с монотерапией, особенно у пациентов с критической ишемией конечности 1
Тройная терапия: когда добавлять полнодозовую антикоагуляцию
Показания для тройной терапии
У пациентов, которым требуется полнодозовая антикоагуляция по другим показаниям (фибрилляция предсердий, венозная тромбоэмболия) после реваскуляризации, добавьте ОДНУ антитромбоцитарную терапию (аспирин ИЛИ ингибитор P2Y12), а не двойную антитромбоцитарную терапию. 1
- Класс рекомендаций 2a для пациентов без высокого риска кровотечения 1
- Истинная "тройная терапия" (полнодозовая антикоагуляция + два антитромбоцитарных препарата) связана с повышенным риском кровотечений 1
- Данные исследований при чрескожном коронарном вмешательстве поддерживают использование одного антитромбоцитарного препарата в дополнение к антикоагуляции 1
Важное предостережение
НЕ используйте полнодозовую пероральную антикоагуляцию у пациентов с ЗПА без других показаний (класс рекомендаций 3: вред). 1
Противопоказания к ривароксабану + аспирину
Абсолютные противопоказания
Не назначайте ривароксабан 2,5 мг + аспирин пациентам с: 1, 2, 4
- Высоким риском кровотечения (предшествующий инсульт или внутричерепное кровоизлияние, внутричерепная опухоль или сосудистая аномалия)
- Желудочно-кишечным кровотечением в предшествующие 6 месяцев
- Острым коронарным синдромом в предшествующие 30 дней
- Диализом или тяжелой почечной недостаточностью (СКФ <15 мл/мин/1,73 м²)
- Необходимостью в двойной антитромбоцитарной терапии >6 месяцев
Риски кровотечений и смертность
Профиль безопасности
- Большие кровотечения по TIMI значительно выше при ривароксабане + аспирине после эндоваскулярного вмешательства (ОР 1,66; абсолютное увеличение риска 0,9% через 3 года) 3
- Критически важно: не наблюдалось увеличения внутричерепных или фатальных кровотечений (ОР 0,86) 3
- Анализ пользы-риска: на 10 000 пациенто-лет лечения ривароксабан предотвращает 181 первичное ишемическое событие при 29 дополнительных больших кровотечениях по TIMI 4
Смертность
- В исследовании VOYAGER PAD наблюдалось повышение смертности у пациентов после эндоваскулярного лечения (ОР 1,24), хотя этот результат был изолирован в определенных регионах 3
- Общая смертность в исследовании COMPASS снизилась на 23% (ОР 0,77) 4
Алгоритм принятия решения
Шаг 1: Оценка риска кровотечения в течение 10 дней после процедуры
- Высокий риск кровотечения присутствует? (см. противопоказания выше) 1, 2
- ДА → Переходите к шагу 3
- НЕТ → Переходите к шагу 2
Шаг 2: Есть ли показания для полнодозовой антикоагуляции?
- ДА (фибрилляция предсердий, ВТЭ) → Полнодозовая антикоагуляция + ОДИН антитромбоцитарный препарат (аспирин ИЛИ клопидогрел) 1
- НЕТ → Ривароксабан 2,5 мг два раза в день + аспирин 75-100 мг один раз в день длительно 1, 2
Шаг 3: Альтернативная схема при противопоказаниях к ривароксабану
- Аспирин в низкой дозе + клопидогрел 75 мг в течение 1-6 месяцев, затем монотерапия аспирином или клопидогрелом 1
Особенности при сопутствующей терапии клопидогрелом
Ривароксабан + аспирин можно безопасно использовать у пациентов, получающих сопутствующую терапию клопидогрелом после эндоваскулярного вмешательства. 3
- В исследовании VOYAGER PAD медиана продолжительности сопутствующей терапии клопидогрелом составила 31 день (межквартильный диапазон 30-58 дней) 3
- Польза ривароксабана была последовательной независимо от фоновой терапии клопидогрелом 3
- Это означает, что краткосрочная "тройная терапия" (ривароксабан + аспирин + клопидогрел) в течение первого месяца приемлема 3
Различия между эндоваскулярным и хирургическим вмешательством
После эндоваскулярного вмешательства
- Ривароксабан + аспирин снижает риск острой ишемии конечности или большой ампутации на 30% (ОР 0,70; абсолютное снижение риска 1,0% через 6 месяцев и 2,0% через 3 года) 3
- DAPT (аспирин + клопидогрел) в течение 1-6 месяцев является разумной альтернативой (класс 2a) 1