How long should a patient be kept on low‑dose rivaroxaban (2.5 mg twice daily) together with low‑dose aspirin (75‑100 mg daily) after endovascular revascularisation for peripheral artery disease?

Длительность терапии ривароксабаном с аспирином после эндоваскулярной реваскуляризации при заболевании периферических артерий

Комбинацию низких доз ривароксабана 2,5 мг два раза в день с аспирином 75–100 мг один раз в день следует продолжать неопределенно долго (без ограничения по времени) после эндоваскулярной реваскуляризации нижних конечностей у пациентов без высокого риска кровотечения 1.

Рекомендации по продолжительности лечения

Долгосрочная терапия без временных ограничений

• Американская коллегия кардиологов (ACC) и Американская ассоциация сердца (AHA) дают рекомендацию класса I (наивысший уровень) для долгосрочного применения комбинации ривароксабана 2,5 мг два раза в день плюс аспирин после эндоваскулярной или хирургической реваскуляризации 1.

• Европейское общество кардиологов также поддерживает долгосрочное использование этой комбинации у пациентов без высокого риска кровотечения после реваскуляризации нижних конечностей (рекомендация класса IIa) 1, 2.

• Терапию следует начинать в течение первых 10 дней после процедуры реваскуляризации 1, 3.

Доказательная база для неограниченной продолжительности

• Исследование VOYAGER PAD продемонстрировало, что ривароксабан плюс аспирин снижает риск первичной конечной точки (острая ишемия конечности, большая ампутация, инфаркт миокарда, ишемический инсульт или сердечно-сосудистая смерть) на 15% по сравнению с одним аспирином (ОР 0,85; 95% ДИ 0,76–0,96) при наблюдении в течение 3 лет 4.

• У пациентов после эндоваскулярного лечения ривароксабан снижал риск острой ишемии конечности или большой ампутации на 30% (ОР 0,70; 95% ДИ 0,54–0,90) с абсолютным снижением риска 1,0% через 6 месяцев и 2,0% через 3 года 4.

• Мета-анализ исследований COMPASS и VOYAGER, включивший 11 560 пациентов с заболеванием периферических артерий, подтвердил стабильное снижение сердечно-сосудистых и ишемических событий конечностей (ОР 0,79; 95% ДИ 0,65–0,95) 5.

Противопоказания к долгосрочной терапии

Абсолютные противопоказания

Комбинацию ривароксабана с аспирином нельзя назначать при следующих состояниях 1, 2, 3:

• Инсульт, внутричерепное кровоизлияние, внутричерепная опухоль или сосудистая мальформация в анамнезе
• Желудочно-кишечное кровотечение в течение последних 6 месяцев
• Острый коронарный синдром в течение последних 30 дней
• Терминальная стадия почечной недостаточности (СКФ <15 мл/мин/1,73 м²) или диализ
• Необходимость длительной (>6 месяцев) двойной антитромбоцитарной терапии

Алгоритм принятия решения

Шаг 1: Оценка риска кровотечения

• Если присутствует высокий риск кровотечения (см. противопоказания выше), переходите к Шагу 3 (альтернативная схема) 1, 2.

Шаг 2: Наличие показаний к полнодозовой антикоагуляции

• Да (например, фибрилляция предсердий, венозная тромбоэмболия): назначьте полнодозовую антикоагуляцию + один антитромбоцитарный препарат (аспирин или клопидогрел), но не ривароксабан 2,5 мг 1, 2.

• Нет: назначьте ривароксабан 2,5 мг два раза в день + аспирин 75–100 мг один раз в день на неопределенный срок 1, 3.

Шаг 3: Ривароксабан противопоказан

• Используйте аспирин в низких дозах + клопидогрел 75 мг в течение 1–6 месяцев, затем переходите на монотерапию одним из препаратов 1.

Важные предостережения

Риск кровотечений

• Комбинированная терапия увеличивает риск больших кровотечений (ОР 1,51; 95% ДИ 1,22–1,87), преимущественно желудочно-кишечных 5.

• Критически важно: не наблюдалось увеличения фатальных или внутричерепных кровотечений (ОР 1,18; 95% ДИ 0,79–1,76) 5.

• У пациентов после эндоваскулярного лечения абсолютное увеличение риска больших кровотечений составляет 0,9% через 3 года 4.

Взаимодействие с клопидогрелом

• Медиана продолжительности сопутствующей терапии клопидогрелом после эндоваскулярного лечения составляла 31 день (межквартильный диапазон 30–58 дней) 4.

• Эффективность ривароксабана была стабильной независимо от фонового применения клопидогрела 4.

• Тройная терапия (ривароксабан + аспирин + клопидогрел) может применяться краткосрочно (1–6 месяцев) после стентирования, но долгосрочная тройная терапия не рекомендуется из-за чрезмерного риска кровотечений 6.

Особые группы пациентов

Пожилые пациенты (≥75 лет)

• У пациентов старше 75 лет абсолютная польза от комбинированной терапии была численно выше (абсолютное снижение риска 3,8%, число пациентов, которых необходимо лечить = 26) 7.

• Не наблюдалось избыточного вреда в отношении больших, внутричерепных или фатальных кровотечений у пожилых пациентов 7.

• Число пациентов, которым может быть причинен вред = 123 для больших кровотечений по классификации TIMI 7.

Пациенты с высоким ишемическим риском

• Наибольшую абсолютную пользу получают пациенты с 2, 3:
  • Поливаскулярным заболеванием (≥2 сосудистых бассейнов)
  • Сахарным диабетом 2 типа с установленным атеросклеротическим заболеванием
  • Критической ишемией конечности, угрожающей конечности
  • Предшествующей ампутацией

Мониторинг

• Пациенты должны оцениваться на предмет клинического и функционального статуса, приверженности к лечению и симптомов со стороны конечностей не реже одного раза в год 2.

• Переоценка ишемического риска и риска кровотечений должна проводиться при каждом визите наблюдения 2.

• Особенно важен мониторинг осложнений кровотечения в первые 3 месяца двойной антитромботической терапии 2.