Лечение травматической аневризмы передней большеберцовой артерии
Травматическая аневризма передней большеберцовой артерии требует хирургического лечения с лигированием артерии проксимально и дистально от аневризматического мешка, так как передняя большеберцовая артерия является невитальным сосудом и ее перевязка не приводит к критической ишемии конечности. 1
Диагностический алгоритм
Первичная диагностика:
- Выполните ультразвуковое исследование с допплерографией как первичный метод визуализации для быстрой идентификации псевдоаневризмы 2, 3
- При ультразвуковом исследовании выявляется пульсирующее анэхогенное образование, часто окруженное гипоэхогенным тромбом 3
- КТ-ангиография показана при наличии одного или более следующих признаков: наружное артериальное кровотечение, близость травмы к магистральному сосуду, наличие нерасширяющейся гематомы, изолированный неврологический дефицит, или лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) менее 0,9 4
- КТ-ангиография имеет чувствительность 96,2% и специфичность 99,2% для выявления сосудистых повреждений при травме конечностей 4
Подтверждающая диагностика:
- Ангиография остается методом второй линии для подтверждения диагноза и точной локализации повреждения перед хирургическим вмешательством 1, 5
- Контрастная КТ необходима для документирования точного размера аневризматического мешка 1
Хирургическое лечение
Показания к операции:
- Все травматические псевдоаневризмы передней большеберцовой артерии требуют хирургического лечения из-за риска прогрессирующего увеличения, компрессии окружающих структур (включая задний большеберцовый нерв), разрыва и кровотечения 1, 5
- Раннее хирургическое вмешательство предотвращает развитие компрессионной невропатии и других осложнений 1
Хирургическая техника:
- Выполните лигирование передней большеберцовой артерии проксимально и дистально от аневризматического мешка 1
- Удалите аневризматический мешок полностью 1
- При наличии компрессии заднего большеберцового нерва выполните невролизис нерва 1
- Реваскуляризация или реконструкция передней большеберцовой артерии обычно не требуется, так как это невитальный сосуд с адекватным коллатеральным кровообращением через заднюю большеберцовую и малоберцовую артерии 1
Альтернативные методы лечения
Чрескожные вмешательства:
- Чрескожная инъекция тромбина может быть рассмотрена как первичный метод лечения в отдельных случаях 5
- Однако при неэффективности чрескожного лечения необходимо открытое хирургическое вмешательство с лигированием питающего сосуда 5
Важные предостережения
Риск пропущенного диагноза:
- Травматические псевдоаневризмы могут проявиться с задержкой (до нескольких недель или даже лет после травмы), поэтому важен высокий индекс подозрения при персистирующей боли и отеке после травмы 1, 5
- Пульсирующее образование может не пальпироваться при физикальном осмотре, особенно при наличии тромбоза 3
- Первоначально симптомы могут быть ошибочно приняты за гематому или мышечно-скелетное повреждение 3, 5
Осложнения при задержке лечения:
- Компрессия заднего большеберцового нерва с развитием прогрессирующей невропатии 1
- Компрессия задней большеберцовой артерии с ослаблением пульса 3
- Разрыв с массивным кровотечением 5
- Формирование язв в области латеральной лодыжки 5
Прогноз: