In adult ICU patients, how should regular insulin be prepared, infused, and dosed on a syringe pump, including concentration, initial rate, target glucose range, and adjustment protocol?

Pregătirea și Dozarea Insulinei pe Injectomat în Terapie Intensivă

Insulina trebuie preparată în concentrație standardizată de 1 unitate/mL folosind insulină umană regulată în ser fiziologic 0,9%, cu amorsarea tubulaturii folosind 20 mL volum de pierdere înainte de conectarea la pacient. 1, 2

Pregătirea Soluției

• Concentrația standard: Adăugați 100 unități de insulină regulată la 100 mL ser fiziologic 0,9% NaCl pentru a obține concentrația de 1 unitate/mL 1, 2
• Amorsarea sistemului: Înainte de conectarea la pacient, amorsați tubulatura cu 20 mL din soluție (volum de pierdere) pentru a asigura concentrația corectă și a preveni aderența insulinei la pereții tubulaturii 1, 2
• Tipul de insulină: Utilizați exclusiv insulină umană regulată (cu acțiune scurtă) pentru administrare intravenoasă continuă - analogii cu acțiune rapidă nu trebuie niciodată administrați intravenos 3, 2

Această concentrație standardizată minimizează erorile de dozare și permite titrare consistentă la toți pacienții critici. 2

Dozarea Inițială și Titrarea

Pentru Cetoacidoză Diabetică (CAD)

• Doză inițială: 0,1 unități/kg/oră ca perfuzie continuă, precedată opțional de un bolus IV de 0,1 unități/kg 3, 2
• Condiție prealabilă critică: Nu inițiați insulina dacă potasiul seric este <3 mEq/L - mai întâi replețați potasiul pentru a preveni aritmii cardiace fatale 3
• Ținta de scădere a glicemiei: 50-75 mg/dL pe oră 3, 2
• Ajustarea dozei: Dacă glicemia nu scade cu 50 mg/dL în prima oră, dublați rata de perfuzie la fiecare oră până obțineți scădere constantă 3, 2

Pentru Hiperglicemia Generală în Terapie Intensivă

• Doză inițială: Majoritatea protocoalelor folosesc rate inițiale de 0,5-1 unitate/oră cu titrare bazată pe monitorizarea glicemiei la fiecare 1-2 ore 2
• Interval țintă: 140-180 mg/dL (7,8-10,0 mmol/L) pentru majoritatea pacienților critici 1

Studiile arată că protocoalele standardizate reduc cu 4 ori incidența hipoglicemiei severe comparativ cu protocoalele la discreția medicului. 4

Managementul Glicemiei și Adăugarea Dextrozei

Capcană frecventă: Niciodată nu opriți insulina când glicemia scade - în schimb, adăugați dextroză la fluidele IV menținând perfuzia de insulină pentru a elimina cetonele. 3, 5

• Când glicemia ajunge la 250 mg/dL: Schimbați fluidele IV la dextroză 5% combinată cu ser fiziologic 0,45-0,75% NaCl, continuând perfuzia de insulină la aceeași rată 3, 5
• Interval țintă: Mențineți glicemia între 150-200 mg/dL până la rezoluția completă a CAD (dacă este cazul) 3, 5
• În CAD euglicemică: (glicemie inițială <250 mg/dL), începeți dextroză 5% împreună cu ser fiziologic 0,9% de la debutul terapiei cu insulină 3, 5

Monitorizarea

• Frecvența glicemiei: La fiecare 1-2 ore în timpul titrării active, apoi la fiecare 2-4 ore odată stabilizată 3, 2
• Electroliți (în special potasiul): La fiecare 2-4 ore până la stabilizare 1, 3
• Ținta potasiului: Mențineți potasiul seric între 4-5 mEq/L prin adăugarea a 20-30 mEq/L potasiu la fiecare litru de fluid IV odată ce funcția renală este adecvată 1, 3

Insulina deplasează potasiul intracelular, necesitând monitorizare atentă pentru a preveni hipokaliemia fatală. 3, 2

Tranziția la Insulina Subcutanată

Administrați insulină bazală cu acțiune prelungită (glargină sau detemir) subcutanat cu 2-4 ore ÎNAINTE de oprirea perfuziei IV de insulină pentru a preveni recurența CAD și hiperglicemia de rebound. 1, 3

Protocolul de Suprapunere

• Timing-ul insulinei bazale: Injectați insulina bazală subcutanat cu 2-4 ore înainte de oprirea perfuziei IV 1, 3
• Continuarea perfuziei IV: Mențineți perfuzia IV de insulină pentru încă 1-2 ore după doza bazală pentru a asigura absorbția adecvată 3
• Calculul dozei: Utilizați aproximativ 50% din cantitatea totală de insulină IV din 24 ore ca doză unică zilnică de insulină cu acțiune prelungită 1, 3
• Insulina prandiala: Împărțiți restul de 50% din insulina IV din 24 ore în mod egal între cele trei mese zilnice ca insulină cu acțiune rapidă 1, 3

Oprirea bruscă a insulinei IV fără administrarea prealabilă a insulinei bazale subcutanate este cea mai frecventă eroare care duce la recurența CAD. 3

Indicații pentru Perfuzie IV vs. Insulină Subcutanată

Perfuzie IV Preferată Pentru:

• Pacienți hemodinamic instabili cu hiperglicemie care necesită suport vasopressor 1, 2
• Pacienți cu diabet zaharat tip 1 în terapie intensivă 1
• Situații care necesită titrare rapidă și flexibilitate imediată pentru control glicemic strict 1, 2
• CAD moderată până la severă 3

Insulină Subcutanată Acceptabilă Pentru:

• Pacienți stabili hemodinamic, vigilenți, cu CAD ușoară până la moderată, combinată cu management agresiv al fluidelor 3
• Pacienți stabili în terapie intensivă după rezoluția statusului critic 1

Studiile arată că perfuzia IV realizează 63% din măsurătorile glicemiei în intervalul normoglicemic comparativ cu 45,7% pentru regimurile subcutanate în terapie intensivă. 6

Capcane Comune de Evitat

• Nu inițiați insulina dacă potasiul <3 mEq/L - mai întâi replețați potasiul 3
• Nu opriți insulina când glicemia scade - adăugați dextroză la fluidele IV menținând perfuzia de insulină 3, 5
• Nu opriți perfuzia IV fără administrarea prealabilă a insulinei bazale subcutanate - suprapuneți cu 2-4 ore 1, 3
• Nu amestecați alte medicamente cu insulina în aceeași soluție decât dacă este aprobat specific de farmacie 2
• Nu utilizați analogi cu acțiune rapidă intravenos - doar insulină regulată 3, 2

Depozitarea și Manipularea

• Depozitare: Păstrați flaconele de insulină la frigider la 2-8°C pentru a preveni pierderea potenței 2
• În timpul utilizării: Perfuziile de insulină pot rămâne la temperatura camerei în timpul administrării active 2
• Inspecție: Flaconele trebuie să apară complet clare și incolore - orice modificări vizuale indică pierderea potenței și flaconul trebuie înlocuit 2