How can we improve the condition of a young adult male with suspected Gilbert syndrome who has persistent nausea, fatigue, inability to maintain oral intake, weight loss, and bilirubin around 30 mg/dL causing jaundice?

Tai nėra Žilbero sindromas – būtina skubi diagnostika ir gydymas

Šis pacientas turi sunkią konjuguotą hiperbilirubinemią su simptomais, o ne Žilbero sindromą, todėl būtina skubi diagnostika ir gydymo priežasties nustatymas. Bilirubino lygis ~30 mg/dL su pykinimų, silpnumu ir svorio kritimu rodo sunkią kepenų ar tulžies takų ligą, kuri gali sukelti mirtingumą, jei nebus nedelsiant gydoma 1.

Kodėl tai nėra Žilbero sindromas

Žilbero sindromas niekada nesukelia tokių aukštų bilirubino lygių ar simptomų:

• Žilbero sindrome bendras bilirubinas retai viršija 4-5 mg/dL, o šio paciento lygis yra ~30 mg/dL – tai 6-7 kartus didesnis nei tipiškas Žilbero sindromo lygis 1
• Žilbero sindromas yra besimptomė būklė, nereikalaujanti jokio gydymo, tik paciento nuraminimu 2, 3
• Žilbero sindrome konjuguotas bilirubinas sudaro <20-30% bendro bilirubino, o šis pacientas turi gelsvą odą ir gleivines, kas rodo konjuguotą hiperbilirubinemią (>35% tiesioginio bilirubino) 1

Būtini skubūs tyrimai per 24-48 valandas

Pirmas žingsnis – nustatyti ar tai konjuguota ar nekonjuguota hiperbilirubinemija:

• Užsakyti frakcijuotą bilirubiną (tiesioginis ir netiesioginis) – tai lemia visą diagnostikos kelią 4, 3
• Jei tiesioginis bilirubinas >35% bendro bilirubino, tai rodo kepenų parenchimos ligą ar tulžies takų obstrukciją 1

Pilnas kepenų funkcijos tyrimas:

• ALT, AST, šarminė fosfatazė, GGT, albuminas, INR/PT – įvertinti hepatoceliulinį pažeidimą prieš cholestazę 4, 3
• GGT patvirtina, kad padidėjusi šarminė fosfatazė yra kepenų kilmės 1, 4
• Albuminas ir INR/PT įvertina sintetinę kepenų funkciją – jei pablogėję, tai rodo sunkų kepenų pažeidimą 4, 3

Privalomas pilvo ultragarsinis tyrimas per 24-48 valandas:

• Ultragarsas turi 98% teigiamą prognozinę vertę kepenų parenchimos ligai ir 65-95% jautrumą tulžies takų obstrukcijai 1, 4
• Išplėsti išoriniai tulžies takai rodo obstrukciją – tai atskiria išorinę obstrukciją nuo vidinės kepenų ligos 4
• Jei ultragarsas rodo tulžies takų išsiplėtimą arba klinikiniai įtarimai išlieka, reikia MRT su MRCP (90,7% tikslumas tulžies obstrukcijos etiologijai) 3

Dažniausios priežastys su tokiu bilirubino lygiu

Hepatoceliulinės priežastys:

• Virusiniai hepatitai (A, B, C, D, E, Epstein-Barr virusas) – užsakyti virusines serologijas 4
• Vaistų sukeltas kepenų pažeidimas – peržiūrėti VISUS vaistus, įskaitant be recepto ir žolinius preparatus 4, 3
• Autoimuniniai hepatitai – užsakyti autoimuninius žymenis 4
• Alkoholinė kepenų liga – įvertinti alkoholio vartojimą 4

Posthepatinės (obstrukcinės) priežastys:

• Choledocholitiazė (10-15% pacientų su tulžies akmenimis) – dažniausia išorinės obstrukcijos priežastis 3
• Ūminis kalkuliozinis cholecistitas, cholangitas 4
• Cholangiokarcinoma ar tulžies pūslės vėžys 4
• Išorinis suspaudimas 4

Gydymo strategija pagal priežastį

Jei nustatyta tulžies takų obstrukcija:

• ERCP su akmenų pašalinimu, stentavimu ir/ar chirurginiu įsikišimu 4
• Cholangitas (Charcot triada: karščiavimas, dešinio viršutinio kvadranto skausmas, gelta) reikalauja skubios antibiotikų terapijos ir tulžies drenažo 3

Jei nustatytas vaistų sukeltas kepenų pažeidimas:

• Nedelsiant nutraukti įtariamą vaistą – toliau vartojant kyla vanishing bile duct sindromo rizika, sukelianti tulžies fibrozę ir cirozę 1, 3
• Cholestazinis vaistų pažeidimas gerėja lėčiau nei hepatocelulinis – kraujo tyrimai paprastai normalizuojasi per 6 mėnesius 1
• Stebėti bilirubiną kas savaitę iš pradžių, tikintis laipsnišku gerėjimu per savaites ar mėnesius 3

Jei nustatytas virusinis hepatitas:

• Antivirusinė terapija virusiniam hepatitui 4
• Hepatito B reaktyvacija turi būti atmesta, ypač pacientams, gaunantiems imunomoduliuojančią terapiją 3

Jei nustatytas autoimuninis hepatitas:

• Imunosupresyvinė terapija 4

Kritinės klaidos, kurių reikia vengti

Niekada nepraleiskite šių žingsnių:

• Nekartokit tik urino analizės ar nelaukite, ar hiperbilirubinemija išnyks – dauguma nukrypimų rodo tikrą patologiją, reikalaujančią diagnozės 4
• Simptomų nebuvimas nereiškia gerybinės ligos – daugelis pacientų su reikšminga kepenų fibroze turi normalius ar minimaliai padidėjusius kepenų fermentus ir lieka besimptomiai iki išsivysčius pažengusiai ligai 4
• Nepriskirkite šios būklės Žilbero sindromui be frakcijuoto bilirubino tyrimo – tai gali sukelti pavojingą gydymo vėlavimą 1

Kada skubiai siųsti specialistui:

• Klinikinis geltonumas (kaip šiuo atveju) 4
• Įtariamas hepatobiliarus piktybinis navikas 4
• Žymiai padidėję transaminazės 4
• Kepenų dekompensacijos požymiai (ascitas, hepatinė encefalopatija, kraujavimas iš stemplės varikozinių venų) 3

Prognozė ir stebėjimas

Šis bilirubino lygis rodo sunkią ligą:

• Aukštesni bilirubino lygiai koreliuoja su blogesnėmis baigtimis kepenų ligoje 3
• Bilirubinas yra įtrauktas į sunkumo vertinimo sistemas, tokias kaip Child-Pugh balas 3
• Progresuojantis bilirubino padidėjimas nepaisant vaisto nutraukimo rodo rimtą patologiją ir reikalauja specialisto konsultacijos 3

Stebėjimo strategija:

• Aukštesnio laipsnio padidėjimams ar kylančiam bilirubinui stebėti 2-3 kartus per savaitę 3
• Jei bilirubinas ≥2× bazinio lygio arba tiesioginis bilirubinas >2× bazinio (kai bazinis >0,5 mg/dL), pakartoti tyrimus per 7-10 dienų 3