Infecciones del Torrente Sanguíneo
Epidemiología
Las infecciones del torrente sanguíneo (ITS) representan una causa mayor de morbimortalidad global, con una incidencia poblacional de 80-189 casos por 100,000 habitantes/año, siendo más elevada en años recientes. 1
- La septicemia afectó aproximadamente 1 de cada 23 pacientes hospitalizados (4.2%) en Estados Unidos durante 2009, constituyendo la sexta causa más común de hospitalización 2
- La mortalidad por septicemia creció 17% entre 2000-2010, con tasas actuales que oscilan entre 34-52% 2
- En 2002, más de 30,000 muertes en hospitales estadounidenses fueron atribuibles a ITS, con incidencia en continuo aumento 2
- La mortalidad anual poblacional es de 6.5 por 100,000 habitantes 3
- En unidades de cuidados intensivos (UCI), la tasa de ITS adquiridas es de 15.7 por 100,000 habitantes/año, con mortalidad hospitalaria del 75.9% 4
Microorganismos Más Comunes
Los tres patógenos más frecuentes a nivel poblacional son 1:
- Escherichia coli: ~35 por 100,000 habitantes/año 2, 1
- Staphylococcus aureus: ~25 por 100,000 habitantes/año 2, 1
- Streptococcus pneumoniae: ~10 por 100,000 habitantes/año 1
En estudios de vigilancia hospitalaria recientes, el perfil microbiológico muestra 5:
- Estafilococos coagulasa-negativos: 17.4%
- S. aureus: 12.3%
- E. coli: 10.9%
- Klebsiella pneumoniae: 9.4%
- Especies de Candida: 24.8% en UCI 4
Factores de Riesgo
Factores Demográficos y Comorbilidades
Los factores de riesgo más significativos incluyen edad ≥65 años (riesgo relativo 7.0), hemodiálisis (RR 208.7), cáncer (RR 7.5), diabetes mellitus (RR 5.9), y alcoholismo (RR 5.6). 3
Factores adicionales documentados 3:
- Sexo masculino (RR 1.3)
- Residencia urbana (RR 2.4)
- Enfermedad pulmonar crónica (RR 3.8)
Factores Relacionados con Dispositivos
Las ITS asociadas a catéteres venosos centrales (CVC) representan 29.4% de las ITS adquiridas en UCI, con tasas de 1.7-2.4 infecciones por 1000 días-catéter en población pediátrica y 3-60% de incidencia según tipo de dispositivo. 2, 4
Factores predisponentes específicos 2:
- Duración de estancia en UCI antes de inserción del catéter
- Inserción en vena yugular o femoral
- Uso del catéter para nutrición parenteral
- Duración de retención del dispositivo >10 días (CVC no tunelizado) o >33 días (puerto subcutáneo)
Factores Específicos en Población Pediátrica
El riesgo varía según 2:
- Edad y peso al nacer
- Enfermedad subyacente (fibrosis quística, cáncer, SIDA, prematuridad, síndrome de intestino corto)
- Neutropenia
- Tipo de infusato (emulsiones lipídicas)
Etiopatogenia
Vías de Entrada
Los microorganismos ingresan al torrente sanguíneo principalmente a través de la piel del paciente (65% en dispositivos agudos) y del hub del catéter (30%), con otras vías representando 5%. 2
- En catéteres de larga duración (≥14 días), predomina la vía intraluminal 2
- En catéteres de corta duración, predomina la vía extraluminal desde el sitio de inserción 2
Mecanismos Fisiopatológicos
La formación de biofilm en la superficie interior del catéter ocurre dentro de las primeras 24 horas post-inserción, constituyendo el mecanismo patogénico más importante. 2
Componentes del biofilm 2:
- Polisacáridos
- Fibrina
- Fibronectina o laminina
- Los microorganismos embebidos quedan protegidos de mecanismos de defensa del huésped y de antibióticos
Factores adicionales 2:
- Microtrauma durante colocación del catéter genera pequeños trombos en la punta intravascular
- Depósitos cristalinos de fluidos infundidos facilitan anclaje bacteriano a superficie luminal del catéter
- Colonización del sitio de inserción por flora cutánea normal o patógenos es factor de riesgo mayor 2
Cuadro Clínico
Manifestaciones Sistémicas
Las manifestaciones clínicas incluyen fiebre >38°C o hipotermia <36°C, escalofríos o rigores, hipotensión/inestabilidad hemodinámica, taquicardia >90 lpm, taquipnea, estado mental alterado, edema significativo, e hiperglucemia. 6
Hallazgos adicionales 6:
- Leucocitosis de nueva aparición, desviación izquierda neutrofílica, o neutropenia
- Hipoalbuminemia en contexto de infección sospechada
- Desarrollo de insuficiencia renal aguda
Manifestaciones Relacionadas con Catéteres
Las infecciones del sitio de salida se caracterizan por signos clínicos de infección ≤2 cm del sitio de salida del catéter, mientras que las infecciones del túnel presentan signos >2 cm a lo largo de la porción subcutánea. 2
Clasificación específica 2:
- Infección del sitio de salida: signos clínicos ≤2 cm del sitio de salida
- Infección del túnel (catéteres Hickman/Broviac): signos >2 cm del sitio de salida a lo largo de porción subcutánea
- Infección de bolsillo (sistemas de puerto implantado): signos de infección del bolsillo subcutáneo
Estudio Diagnóstico
Hemocultivos (Prueba Definitiva)
Los hemocultivos son la prueba definitiva para ITS y deben obtenerse inmediatamente cuando se sospecha septicemia, idealmente antes de iniciar antimicrobianos si esto no retrasa el tratamiento >45 minutos. 6, 7
- Obtener al menos 2 sets (total 20-60 mL; 10-30 mL por frasco) mediante venopunción fresca
- Recolectar tan pronto como sea posible después del inicio de fiebre (la bacteremia precede a la fiebre por 30-90 minutos)
- Si el paciente ya recibe antibióticos, obtener cultivos inmediatamente antes de la siguiente dosis programada
- Utilizar medios de cultivo con sustancias adsorbentes de antibióticos (BacT/Alert FAN, BACTEC Plus/F) en pacientes con antibióticos 6
Sensibilidad diagnóstica 7:
- 2-3 sets de hemocultivos logran sensibilidad >99%
- En pacientes críticamente enfermos, todos los sets pueden obtenerse simultáneamente sin intervalos de tiempo 7
Biomarcadores Séricos
Procalcitonina (PCT)
La procalcitonina es el biomarcador sérico más valioso para diagnosticar septicemia bacteriana y predecir severidad, con un umbral ≥1.5 ng/mL que proporciona 100% de sensibilidad y 72% de especificidad para sepsis en pacientes de UCI. 6
Cinética y características 6:
- Se eleva 2-3 horas después de exposición bacteriana
- Alcanza pico a las 6-8 horas
- Disminuye rápidamente con terapia efectiva
- Puede elevarse falsamente en enfermedades virales severas (influenza, COVID-19) 6
Aplicación clínica 6:
- Medir PCT o PCR cuando la probabilidad pre-test de infección bacteriana es baja-intermedia (fiebre nueva sin foco claro)
- NO confiar en PCT o PCR para descartar infección cuando la sospecha clínica es alta
- Usar para guiar descontinuación de antibióticos: PCT <0.5 µg/L o reducción ≥80% del valor pico en paciente estable 6
Proteína C Reactiva (PCR)
Un nivel de PCR ≥50 mg/L proporciona 98.5% de sensibilidad pero solo 75% de especificidad para sepsis, siendo útil para monitoreo pero insuficiente para diagnóstico aislado. 6
Cinética 6:
- Se eleva 4-6 horas después de estímulo inflamatorio
- Alcanza pico a las 36-50 horas
- Disminuye rápidamente con resolución de inflamación
Limitaciones 6:
- No puede diferenciar confiablemente infección bacteriana de viral o inflamación no infecciosa
- Especificidad de solo 40-67% para infección bacteriana
- Puede ser normal en infección activa, particularmente en presentación temprana, estados inmunocomprometidos
Uso para monitoreo de respuesta 6:
- Mediciones seriadas que caen a <10 mg/L o disminuyen ≥2.2 mg/dL en 48 horas indican terapia antimicrobiana efectiva
- Mediciones seriadas diarias tienen mayor valor clínico que determinaciones aisladas
Lactato
El lactato >4 mmol/L define hipoperfusión tisular inducida por sepsis y desencadena protocolos de resucitación; debe medirse inmediatamente en todo paciente con sepsis sospechada. 6
- Normalizar el lactato rápidamente es objetivo de resucitación en pacientes con niveles elevados 6
- La interpretación se complica en disfunción hepática donde el aclaramiento está deteriorado 6
Biometría Hemática Completa
La leucocitosis (>12,000/µL), leucopenia (<4,000/µL), o bandemia (>10% neutrófilos inmaduros) son hallazgos de apoyo pero inespecíficos para sepsis en pacientes hospitalizados. 6
Métodos Diagnósticos Rápidos
Los métodos de identificación rápida reducen el tiempo mediano a terapia antibiótica óptima de 14.7 horas a 4.7 horas, representando una mejora de 10 horas. 8
- Técnicas moleculares rápidas (PCR)
- Hibridación in situ por fluorescencia
- Espectrometría de masas MALDI-TOF
- Paneles modernos identifican 24-27 organismos y detectan 3-4 genes de resistencia antimicrobiana en ~1 hora desde frasco de hemocultivo positivo 8
Beneficios clínicos 8:
- En entornos con alta prevalencia de organismos multirresistentes, las pruebas moleculares rápidas combinadas con administración antimicrobiana reducen mortalidad a 30 días de 19.2% a 8.1%
- Para bacteremia por Enterobacterales resistentes a carbapenémicos, la PCR en hemocultivos conduce a inicio más temprano de terapia activa y reduce tasas de mortalidad
- Reducción de estancia hospitalaria de 2.48 días
- Reducción de dosis diaria definida de antimicrobianos de amplio espectro de 20-60%
Caveat crítico: Los paneles deben integrarse con programas de administración antimicrobiana 24/7 para lograr beneficios de mortalidad; la comunicación en tiempo real de resultados a clínicos o farmacéuticos es esencial. 8
Biomarcadores Fúngicos
Los ensayos de 1,3-β-D-glucano y manano/anticuerpos anti-manano deben utilizarse cuando candidiasis invasiva está en el diagnóstico diferencial. 6
Cultivo de Punta de Catéter
Para diagnóstico de ITS relacionada con catéter 2:
- Cultivo semicuantitativo: >15 UFC
- Cultivo cuantitativo: >100 UFC
Diagnóstico Diferencial
Causas Infecciosas
- Neumonía asociada a ventilador (20.9% de ITS en UCI) 4
- Infecciones intraabdominales
- Infecciones de tejidos blandos
- Infecciones urinarias complicadas
- Endocarditis infecciosa
- Meningitis/encefalitis
Causas No Infecciosas que Simulan Sepsis
- Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) no infeccioso
- Pancreatitis aguda
- Tromboembolismo pulmonar
- Infarto agudo de miocardio
- Reacciones transfusionales
- Crisis suprarrenal
- Síndrome neuroléptico maligno
- Síndrome serotoninérgico
Consideraciones Especiales en Hemocultivos
Un panel de sepsis que muestra Klebsiella representa definitivamente bacteremia; Klebsiella NO es un organismo contaminante típico y es un patógeno clínicamente significativo cuando se aísla de hemocultivos. 7
Organismos contaminantes típicos (NO Klebsiella) 7:
- Estafilococos coagulasa-negativos
- Especies de Corynebacterium
- Flora cutánea
Confirmación 7:
- Un hemocultivo positivo único con Klebsiella debe considerarse bacteremia verdadera a menos que existan razones convincentes para sospechar contaminación (raro con este organismo)
- Si múltiples sets de hemocultivos crecen el mismo organismo, esto confirma definitivamente bacteremia verdadera
Criterios Diagnósticos
ITS Relacionada con Catéter "Definitiva"
El diagnóstico definitivo requiere crecimiento del mismo patógeno en hemocultivo de vena periférica Y en cultivo de punta de CVC, con patrón de susceptibilidad idéntico. 2
Criterios alternativos para diagnóstico definitivo 2:
- Crecimiento del mismo patógeno en hemocultivo de CVC y de vena periférica CON tiempo diferencial a positividad (DTTP) ≥2 horas
- O, para hemocultivos cuantitativos, recuento de colonias ≥3 veces mayor en sangre de CVC que en vena periférica
ITS Relacionada con Catéter "Probable"
Criterios 2:
- Crecimiento del mismo patógeno en hemocultivo de CVC y de vena periférica
- Y NO cumple criterios para ITS definitiva
- Y detección de Staphylococcus coagulasa-negativos, S. aureus o especies de Candida
- Y exclusión de otros sitios de infección
ITS Relacionada con Catéter "Posible"
Criterios 2:
- Colonización del catéter: crecimiento de patógeno en punta de CVC (>15 UFC en cultivo semicuantitativo/>100 UFC en cuantitativo) Y signos clínicos o de laboratorio de infección (leucocitosis o PCR elevada) Y sin ITS
- O patógeno detectado en hemocultivo que típicamente causa ITS relacionada con catéter (S. epidermidis, S. aureus, Candida spp.) Y sin otro foco identificado
- O remisión de fiebre en <48 horas después de retiro de CVC Y sin otro foco identificado
Criterios de Sepsis (Surviving Sepsis Campaign)
La sepsis se define como disfunción orgánica potencialmente mortal causada por respuesta desregulada del huésped a infección. 6
Diagnóstico 6:
- Combinación de criterios clínicos de infección MÁS evidencia de disfunción orgánica
- Infección sospechada o documentada más algunos de los siguientes: fiebre, hipotermia, frecuencia cardíaca >90 min⁻¹, taquipnea, estado mental alterado, edema significativo, hiperglucemia
Manejo
Principios Generales
Administrar antimicrobianos IV efectivos dentro de la primera hora del reconocimiento de sepsis o choque séptico; usar agentes de amplio espectro activos contra todos los patógenos probables. 6
Algoritmo de Manejo Inicial
Hora 0 (Reconocimiento de sepsis):
Primeras 3 horas:
Monitoreo continuo:
Manejo Específico de ITS Relacionada con Catéter
Infecciones por Bacterias
Varios estudios han reportado manejo exitoso de infecciones bacterianas relacionadas con catéter sin retiro del catéter en población pediátrica, pero el retiro del catéter puede no ser factible en lactantes y niños pequeños, especialmente neonatos. 2
Consideraciones 2:
- La mayoría de recomendaciones para adultos son aplicables a niños
- El retiro del catéter para propósitos diagnósticos frecuentemente no se realiza por preocupación de perder acceso vascular
- La terapia de bloqueo antibiótico es un enfoque alternativo para pacientes con hemocultivos persistentemente positivos
Infecciones por Candida
El tratamiento de candidemia asociada a catéter sin retiro del catéter tiene baja tasa de éxito y puede asociarse con mayor mortalidad; aunque existen reportes anecdóticos de curación sin retiro, la evidencia favorece fuertemente el retiro del catéter. 2
Evidencia específica 2:
- El retiro del catéter en o antes del primer día de administración del fármaco antifúngico se asoció con reducción significativa en duración de candidemia
- La retención del catéter vascular fue factor pronóstico independiente significativo para persistencia de candidemia después de 72 horas de terapia antifúngica y para mortalidad
- En estudio retrospectivo de 416 pacientes con cáncer con CVC y candidemia, la retención del CVC se asoció con mal resultado (muerte o persistencia de infección a 3 meses) comparado con intercambio por guía o retiro del catéter
Implementación de Métodos Diagnósticos Rápidos
Para lograr beneficios óptimos, integrar paneles de identificación rápida en flujo de trabajo de laboratorio 24/7 para minimizar tiempo de respuesta desde hemocultivo positivo hasta reporte de resultado. 8
Componentes esenciales 8:
- Establecer administración antimicrobiana activa con protocolos de comunicación en tiempo real a clínicos cuando los resultados estén disponibles
- Mantener cultivo convencional y pruebas de susceptibilidad como estándar de referencia definitivo
- Monitorear sistemáticamente todas las discrepancias entre resultados rápidos y convencionales
Poblaciones prioritarias 8:
- Fuertemente recomendado para todos los pacientes hospitalizados con hemocultivos positivos, particularmente aquellos en UCI o con sospecha de organismos multirresistentes
- Máxima prioridad para pacientes colonizados con o en riesgo de Enterobacterales productoras de BLEE o resistentes a carbapenémicos, MRSA, o ERV
Control de Foco
Identificar el diagnóstico anatómico específico de infección que requiere control de foco lo más rápidamente posible e implementar medidas de control de foco dentro de 12 horas del diagnóstico cuando sea factible. 6
Prevención de ITS Relacionadas con Catéter
Cuidado del Sitio de Inserción
El sitio cutáneo del catéter debe cubrirse con gasa estéril o apósito transparente semipermeable estéril; para sitios de CVC de corta duración, cambiar apósitos cada 2 días para gasa y semanalmente para transparentes. 2
Recomendaciones adicionales 2:
- Para apósitos transparentes en sitios de CVC tunelizados o implantados, cambiar semanalmente hasta que el sitio de inserción haya sanado
- No hay recomendaciones sobre necesidad de apósito en sitios de salida bien cicatrizados de CVC tunelizados y con manguito de larga duración
- Apósitos con esponja impregnada de clorhexidina solo se recomiendan para catéteres temporales de corta duración si la tasa de ITS asociada a línea central persiste a pesar de adherencia a medidas preventivas rutinarias
Educación y Entrenamiento
Los responsables de la colocación de acceso venoso central deben asegurar que el personal de salud esté educado y entrenado sobre indicaciones de uso del catéter, procedimientos apropiados para inserción y mantenimiento, y medidas apropiadas de control de infecciones. 2
- El conocimiento y adherencia a guías por todo el personal involucrado debe evaluarse periódicamente 2
Factores Predisponentes Modificables
La duración de retención del dispositivo es el único predictor de ITS relacionada con catéter; CVC infectados y no infectados estuvieron en sitio una media de 25 y 16 días, respectivamente. 2
Factores adicionales 2:
- Colonización microbiana intensa en sitio de inserción o hub del catéter
- Neutropenia
- Uso del catéter para administrar nutrición parenteral
Tratamiento Antimicrobiano
Principios de Terapia Empírica
Iniciar terapia antimicrobiana empírica de amplio espectro dentro de 1 hora del reconocimiento de sepsis, independientemente de resultados de biomarcadores si la sospecha clínica es alta. 6
Transición a Terapia Dirigida
Los métodos de identificación rápida permiten transiciones rápidas a terapia dirigida, aprovechando resultados para apoyar atención oportuna y efectiva del paciente; cuanto más rápidamente se prescriben antimicrobianos apropiados, menor es la mortalidad para pacientes con sepsis. 2
Problema de calidad 2:
- Los resultados tradicionales de identificación y pruebas de susceptibilidad antimicrobiana (AST) pueden tomar 48 horas o más
- El retraso en identificación microbiana usualmente resulta en falta de cambio oportuno de antimicrobianos de amplio espectro a terapia dirigida
- Hasta 40% de pacientes con ITS, 50% de aquellos con ITS asociadas a atención de salud, y hasta 70% de aquellos con fungemia reciben terapia incorrecta durante el período de tratamiento empírico antes de que los resultados de cultivo microbiológico estén disponibles 2
Guía por Biomarcadores para Descontinuación
Usar niveles bajos de PCT para asistir en descontinuar antibióticos empíricos en pacientes que inicialmente parecían sépticos pero no tienen evidencia subsecuente de infección. 6
Umbrales validados 6:
- PCT <0.5 µg/L en paciente clínicamente estable
- O reducción ≥80% del valor pico de PCT
- O PCR que cae a <10 mg/L o disminuye ≥2.2 mg/dL dentro de 48 horas
Beneficios 6:
- La descontinuación guiada por PCT reduce exposición total a antibióticos aproximadamente 1 día y mejora mortalidad
- Reduce dosis diaria definida de antimicrobianos de amplio espectro 20-60% 8
Patrones de Resistencia
Se observa resistencia alta a Penicilina G y Oxacilina entre bacterias Gram-positivas, mientras que cepas Gram-negativas muestran resistencia a Ciprofloxacino, Cefotaxima, Ceftazidima y Amoxicilina-clavulanato. 5
Susceptibilidad preservada 5:
- Alta susceptibilidad a Vancomicina, Linezolid y Daptomicina entre cepas Gram-positivas
- Fosfomicina mostró el mejor desempeño para tratamiento de ITS por Gram-negativos
Caveat importante: Los estudios encuentran aumento en resistencia a antibióticos de última generación a través de los años, sugiriendo necesidad urgente de mejorar programas de administración antimicrobiana para optimizar terapia empírica en ITS. 5
Pronóstico
Mortalidad
La mortalidad por ITS oscila entre 34-52%, con tasa de mortalidad hospitalaria de 75.9% para ITS adquiridas en UCI. 2, 4
Factores pronósticos independientes de muerte 3:
- Puntaje APACHE II aumentado (OR 1.1 por punto)
- Presencia de comorbilidad (OR 2.5)
Mortalidad Específica por Foco
Tasas de mortalidad relacionada con ITS adquirida en UCI 4:
- Neumonía asociada a ventilador: 63.8%
- ITS relacionadas con catéter: 19.4%
Impacto en Estancia Hospitalaria
Las ITS asociadas a atención de salud resultan en estancia adicional >10 días. 2
- La implementación de pruebas diagnósticas moleculares rápidas disminuye estancia hospitalaria en 2.48 días 8
- Reducción de estancia en UCI de 9.3% documentada con métodos de identificación rápida 8
Impacto Económico
La septicemia fue la condición individual más costosa en hospitales estadounidenses en 2009, con costo agregado de $15.4 mil millones o 4.3% de todos los costos hospitalarios. 2
Factores que Mejoran Pronóstico
En entornos con alta prevalencia de organismos multirresistentes, las pruebas moleculares rápidas combinadas con administración antimicrobiana reducen mortalidad a 30 días de 19.2% a 8.1%. 8
Intervenciones que reducen mortalidad 8, 6:
- Identificación rápida de patógenos (un ensayo controlado aleatorizado demostró reducción de mortalidad de 20.9% a 18.3%)
- Inicio de antimicrobianos apropiados dentro de 1 hora
- Control de foco dentro de 12 horas
- Resucitación con fluidos adecuada (≥30 mL/kg en primeras 3 horas)
- Normalización de lactato
Pronóstico en Candidemia
La retención del catéter vascular fue factor pronóstico independiente significativo para persistencia de candidemia después de 72 horas de terapia antifúngica y para mortalidad. 2
- La retención del CVC se asoció con mal resultado (muerte o persistencia de infección a 3 meses) comparado con intercambio por guía o retiro del catéter 2
Terapia Inadecuada
En 99 casos de ITS adquiridas en UCI, los pacientes no recibieron tratamiento antimicrobiano empírico adecuado al inicio de ITS, mientras que los pacientes en 30 casos sí lo recibieron. 4
- El tratamiento continuo incorrecto con antimicrobianos de amplio espectro puede conducir a toxicidad por fármacos, resistencia antimicrobiana, estancias prolongadas y costos adicionales 2