What is the appropriate intravenous sodium bicarbonate dose for a 70‑kg adult with severe hyperkalaemia (serum potassium ≥6.5 mmol/L)?

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Dose de bicarbonate de sodium pour l'hyperkaliémie sévère

Pour un adulte de 70 kg présentant une hyperkaliémie sévère (K⁺ ≥6,5 mmol/L), administrer 50 mEq de bicarbonate de sodium par voie intraveineuse sur 5 minutes, mais UNIQUEMENT si une acidose métabolique concomitante est documentée (pH <7,35 et bicarbonate <22 mEq/L). 1

Indications strictes pour le bicarbonate

Le bicarbonate de sodium ne doit être utilisé que dans des circonstances très spécifiques :

  • L'acidose métabolique doit être présente : Le bicarbonate n'est efficace que lorsqu'une acidose métabolique est documentée par gazométrie veineuse ou artérielle 1, 2
  • Ne jamais utiliser comme monothérapie : Le bicarbonate seul est inefficace pour traiter l'hyperkaliémie et fait perdre un temps précieux 1
  • Toujours administrer avec d'autres agents : Le bicarbonate doit être combiné avec l'insuline-glucose et/ou l'albuterol nébulisé pour un effet synergique 1, 3

Mécanisme d'action et délai d'efficacité

  • Le bicarbonate favorise l'excrétion rénale du potassium par augmentation de l'apport distal de sodium aux tubules collecteurs 1
  • L'alcalinisation corrige l'acidose qui stimule directement la libération de potassium dans le sang 1
  • Le délai d'action est de 30 à 60 minutes, beaucoup plus lent que l'insuline (15-30 minutes) ou le calcium (1-3 minutes) 1

Protocole d'administration complet pour hyperkaliémie sévère

1. Stabilisation cardiaque immédiate (si changements ECG présents)

  • Gluconate de calcium 10% : 15-30 mL IV sur 2-5 minutes pour protéger le myocarde contre les arythmies 1
  • Effet en 1-3 minutes mais durée limitée à 30-60 minutes 1
  • Le calcium ne baisse PAS le potassium—il stabilise uniquement la membrane cardiaque 1

2. Transfert intracellulaire du potassium (administrer simultanément)

  • Insuline régulière 10 unités IV + glucose 25g (D50W 50 mL) : baisse de 0,5-1,2 mEq/L en 30-60 minutes, durée 4-6 heures 1
  • Albuterol nébulisé 10-20 mg dans 4 mL sur 10 minutes : baisse additionnelle de 0,5-1,0 mEq/L, durée 2-4 heures 1
  • Bicarbonate de sodium 50 mEq IV sur 5 minutes : SEULEMENT si acidose métabolique présente 1, 2

3. Élimination définitive du potassium

  • Furosémide 40-80 mg IV si fonction rénale adéquate (DFGe >30 mL/min) pour augmenter l'excrétion urinaire 1
  • Hémodialyse : méthode la plus fiable pour hyperkaliémie sévère réfractaire, oligurie, ou insuffisance rénale terminale 1

Données probantes sur l'efficacité du bicarbonate

  • Une étude rétrospective de 2016 sur 109 patients en arrêt cardiaque avec K⁺ >6,5 mEq/L a montré que l'administration de bicarbonate était associée positivement au retour de circulation spontanée lorsque le potassium était <7,9 mEq/L (OR: 10,51) 4
  • L'association calcium + bicarbonate était encore plus efficace lorsque le potassium était <9,4 mEq/L (OR: 51,11) 4
  • Une étude de 2021 comparant bicarbonate + insuline versus insuline seule n'a trouvé aucune différence significative dans la réduction du potassium (1,0 vs 0,9 mEq/L, p=0,976), suggérant que le bicarbonate n'apporte pas de bénéfice additionnel en l'absence d'acidose 2

Gestion des médicaments pendant l'épisode aigu

  • Arrêter temporairement : inhibiteurs du SRAA (IEC, ARA, antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes) si K⁺ >6,5 mEq/L 1
  • Suspendre également : AINS, diurétiques épargneurs de potassium, triméthoprime, héparine, bêta-bloquants, suppléments de potassium, substituts de sel 1

Pièges critiques à éviter

  • Ne jamais retarder le calcium en attendant une confirmation biologique si des changements ECG sont présents 1
  • Ne jamais donner d'insuline sans glucose : l'hypoglycémie peut être mortelle 1
  • Ne pas utiliser le bicarbonate sans acidose documentée : il est inefficace et fait perdre du temps 1, 2
  • Se rappeler que calcium, insuline et bêta-agonistes sont des mesures temporaires : ils ne retirent PAS le potassium du corps 1

Surveillance et prévention de la récidive

  • Vérifier le potassium toutes les 2-4 heures pendant la phase aiguë jusqu'à stabilisation 1
  • Après résolution aiguë : redémarrer les inhibiteurs du SRAA à dose réduite une fois K⁺ <5,0 mEq/L avec un chélateur de potassium concomitant (patiromer ou zirconium cyclosilicate de sodium) 1
  • Initier un chélateur de potassium pour permettre la continuation des médicaments salvateurs (inhibiteurs du SRAA) qui procurent un bénéfice de mortalité 1

References

1
Guideline

Hyperkalemia Management Guidelines

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2026

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