Akciğerde Kaviter Lezyonların Nedenleri
Akciğerde kaviter lezyonlar geniş bir ayırıcı tanı yelpazesine sahiptir ve enfeksiyöz nedenler (tüberküloz, mantarlar, bakteriler), maligniteler ve otoimmün/inflamatuar durumlar olmak üzere üç ana kategoride değerlendirilmelidir. 1, 2
Enfeksiyöz Nedenler
Mikobakteriyel Enfeksiyonlar
- Tüberküloz ve non-tüberkülöz mikobakteriler (NTM) kaviter hastalığın en sık enfeksiyöz nedenleridir ve özellikle üst lob lokalizasyonunda görülürler 1, 3
- NTM akciğer hastalığı karakteristik olarak nodüler/bronşiektazik paternle başlar ve aylar-yıllar içinde kavitasyona ilerleyebilir 3
Fungal Enfeksiyonlar
- Aspergillus türleri üç farklı mekanizma ile kaviter lezyon oluşturur: 1, 3
- Önceden var olan kavitelerde aspergillom (fungal top) oluşumu
- Kronik kaviter pulmoner aspergillozis (KKPA) ile yeni genişleyen kaviteler
- İmmünsüprese hastalarda subakut invaziv aspergillozis
- KKPA en sık önceden var olan bronkopulmoner veya plevral kavitelerde gelişir (eski TB, NTM, KOAH veya tedavi edilmiş akciğer kanseri sonrası) 3
- KKPA'nın ayırt edici özellikleri: değişken duvar kalınlığında yeni ve/genişleyen kaviteler, intrakaviter fungal top oluşumu, plevral kalınlaşma ve belirgin parankimal harabiyet 3
- Aspergillomlar üst lobda, solid, yuvarlak veya oval intrakaviter kitleler olarak görülür ve karakteristik "hava hilali" işareti gösterirler 3
Bakteriyel Enfeksiyonlar
- Pseudomonas aeruginosa ciddi pnömoni vakalarının %4-15'inde kavitasyona neden olur ve spesifik antimikrobiyal tedavi gerektirir 1, 3
- Septik emboli kaynaklı akciğer apselerinde sıklıkla karışık anaerobik flora bulunur ve anaerop kültürleri gerektirir 3
- Akciğer apseleri tipik olarak kalın ve düzensiz duvar ile hava-sıvı seviyesi gösteren kaviter lezyonlardır 4
Diğer Enfeksiyöz Nedenler
- Kronik kaviter histoplazmozis, parakoksidioidomikozis ve koksidioidomikozis coğrafi lokalizasyon ve seyahat öyküsüne bağlı olarak KKPA'ya benzer şekilde prezente olur 1
- Koksidioidomikozis pnömonisinde enfekte dokunun tamamen ayrılması sonucu ince duvarlı kavite kalıntı olarak kalır, vakaların %5'inde görülür 3
Malign Nedenler
- Malignite erişkinlerde kaviter lezyonların önde gelen nedenlerinden biridir, özellikle kalın kavite duvarı, ileri yaş, sigara öyküsü ve hemoptizi olan hastalarda 1, 2, 3
- Nekrotik akciğer karsinomu radyolojik olarak aspergillom ile karışabilir ve kesin ayırım için doku tanısı gereklidir 1, 3
- Değişen boyutlarda multipl lezyonlar büyük olasılıkla malignitedir, özellikle bilinen primer tümörü olan hastalarda 1, 3
- Metastazlar ayırıcı tanıda düşünülmelidir, özellikle multipl kaviter nodüller varlığında 3
Otoimmün ve İnflamatuar Nedenler
- Granülomatozis ile polianjitis (Wegener granülomatozu) sistemik vaskülitin bir parçası olarak kaviter nodüllere neden olur 1, 3
- Romatoid nodüller kavite oluşturabilir ve saf romatoid nodül olabilir veya Aspergillus süperenfeksiyonu içerebilir 1, 3
- Diğer granülomatöz hastalıklar, sarkoidoz dahil (özellikle fibrokistik sarkoidoz), kavite oluşumuna yatkınlık yaratır 3
Önceden Var Olan Yapısal Akciğer Hastalığı
- KOAH, geçirilmiş pnömotoraks, bronşiektazi ve ankilozan spondilit sekonder enfeksiyon ve kavitasyona yatkınlık yaratan yapısal anormallikler oluşturur 3
- Pnömokonyoz ve silikozda progresif masif fibrozis kavite gelişimi için zemin hazırlar 3
Tanısal İpuçları ve Görüntüleme Özellikleri
Kavite Duvar Karakteristikleri
- Kalın duvarlı kaviteler ve düzensiz kenarlar maligniteyi düşündürür, ince duvarlı kaviteler ve hava-sıvı seviyeleri enfeksiyonu düşündürür 1, 3
- Tipik olarak kavite duvarı kalın ve düzensizdir, çevresinde sıklıkla pulmoner infiltrat bulunur 4
Lokalizasyon Paternleri
- Üst lob predominansı tüberküloz, NTM veya aspergillozis düşündürür 1, 3
- Çevre konsolidasyonu ile multipl kaviteler bakteriyel enfeksiyon veya septik emboli düşündürür 3
Kronik Lezyonlar
- 3 aydan uzun süredir mevcut kronik kaviter lezyonlar kronik pulmoner aspergillozis açısından değerlendirilmelidir, özellikle pozitif Aspergillus serolojisi varlığında 1, 3
- KKPA'da hastaların >%90'ında pozitif Aspergillus IgG veya presipitin testi bulunur 3
Tanısal Yaklaşım
Görüntüleme
- Kontrastsız ince kesit (1.5 mm) toraks BT kaviter akciğer lezyonunu değerlendirmek için önerilir 2
- BT lezyonu karakterize eder ve hiler/mediastinal lenfadenopati veya biyopsi için uygun diğer anormallikleri gösterir 2
- Kavite içinde fungal top/aspergillom varlığı BT'de tanımlanabilir 2
Laboratuvar Tetkikleri
- Tam kan sayımı ile enfeksiyon, inflamasyon veya malignite kanıtı değerlendirilmelidir 2
- İnflamatuar belirteçler (CRP, sedimentasyon) enfeksiyon veya inflamasyonu değerlendirmek için kullanılır 2
- Fungal enfeksiyon şüphesinde Aspergillus IgG antikor testi ve galaktomannan antijeni gibi spesifik serolojik testler yapılmalıdır 2
İnvaziv Tanısal İşlemler
- Bronkoskopi ile bronkoalveolar lavaj (BAL) ilk invaziv tanısal işlem olarak önerilir 2
- BAL örnekleri sitolojik değerlendirme, Gram ve fungal boyama, bakteriyel/fungal/mikobakteriyel kültürler ve galaktomannan testi için gönderilmelidir 2
- BT kılavuzluğunda perkütan transtorasik iğne biyopsisi bronkoskopi negatif veya uygulanamaz ise ya da tedaviyi yönlendirmek için doku tanısı gerekiyorsa düşünülmelidir 2
Kritik Klinik Tuzaklar
- Nodüler veya kaviter lezyonlar invaziv filamentöz fungal enfeksiyonu düşündürür; ancak ayırıcı tanıda mikobakteriler, Nocardia, Pneumocystis veya Pseudomonas aeruginosa gibi diğer mikroorganizmalar da yer alır 3
- Nötropenik hastalarda ilk 48 saat sonrası konvansiyonel akciğer grafileri anormallikleri sadece %10 gösterirken, yüksek çözünürlüklü BT taramalarında %50 hastada patolojik bulgular ortaya çıkar 3
- İnvaziv pulmoner aspergillozlu hastalarda etkili antifungal tedaviye rağmen ilk hafta pulmoner infiltratların hacmi artabilir; bu bulgu tek başına tedavinin refrakter olduğunu göstermez 3
- Dual enfeksiyonu olan hastalar (örn. CMV ve Pneumocystis jiroveci) daha ciddi hastalık ve kötü sonuçlara sahip olabilir 1
- Tanı gerektiren lezyonları olan hastalar minimum olarak solunum hekimi ve radyolog ile multidisipliner toplantıda tartışılmalıdır 2