For markedly elevated triglycerides, which medication is preferred as primary therapy, fenofibrate or gemfibrozil?

Fenofibrat adalah Pilihan Utama untuk Trigliserida Tinggi

Untuk trigliserida yang sangat tinggi (≥500 mg/dL), fenofibrat adalah terapi lini pertama yang direkomendasikan, bukan gemfibrozil, karena profil keamanan yang jauh lebih baik terutama ketika dikombinasikan dengan statin. 1, 2

Mengapa Fenofibrat Lebih Unggul dari Gemfibrozil

Keamanan yang Jauh Lebih Baik dalam Terapi Kombinasi

• Risiko rhabdomyolisis dengan fenofibrat sekitar 15 kali lebih rendah dibandingkan gemfibrozil (0,58 vs 8,6 kasus per juta resep) ketika dikombinasikan dengan statin apapun 1
• Fenofibrat dapat dikombinasikan dengan aman dengan semua statin tanpa pembatasan dosis spesifik, sedangkan gemfibrozil dikontraindikasikan dengan lovastatin, pravastatin, dan simvastatin 1
• Studi FIELD menunjukkan nol kasus rhabdomyolisis di antara ~1.000 pasien yang menggunakan kombinasi statin-fenofibrat, menunjukkan profil keamanan otot yang sangat baik 1
• Fenofibrat tidak menghambat glukuronidasi statin seperti gemfibrozil, sehingga tidak meningkatkan kadar statin dalam plasma secara bermakna 1, 3

Efikasi Lipid yang Lebih Baik

• Fenofibrat menurunkan trigliserida sebesar 30-50%, yang sebanding atau lebih baik dari gemfibrozil 1, 2, 4
• Fenofibrat lebih efektif dalam menurunkan kolesterol total dan LDL-C dibandingkan gemfibrozil—dalam satu studi pada pasien dengan hiperlipidemia tipe IIb, fenofibrat menurunkan kolesterol total sebesar 22,7% dan LDL-C sebesar 25,7%, sedangkan gemfibrozil tidak menunjukkan perubahan signifikan pada parameter ini 5
• Fenofibrat meningkatkan HDL-C dengan efektivitas yang serupa dengan gemfibrozil 4, 5

Algoritma Pengobatan Berdasarkan Tingkat Trigliserida

Hipertrigliseridemia Berat hingga Sangat Berat (≥500 mg/dL)

• Mulai fenofibrat 54-160 mg setiap hari segera sebagai terapi lini pertama untuk mencegah pankreatitis akut, terlepas dari kadar LDL-C atau risiko kardiovaskular 1, 2, 6
• Terapkan pembatasan lemak diet yang sangat ketat (10-15% kalori untuk ≥1000 mg/dL; 20-25% untuk 500-999 mg/dL) 6
• Eliminasi total gula tambahan dan alkohol 6
• Evaluasi dan obati penyebab sekunder secara agresif, terutama diabetes yang tidak terkontrol dan hipotiroidisme 6
• Setelah trigliserida turun di bawah 500 mg/dL, evaluasi ulang LDL-C dan pertimbangkan menambahkan terapi statin jika LDL-C meningkat atau risiko kardiovaskular tinggi 1, 6

Hipertrigliseridemia Sedang (200-499 mg/dL)

• Untuk pasien dengan risiko ASCVD 10 tahun ≥7,5% atau diabetes usia 40-75 tahun, mulai terapi statin intensitas sedang hingga tinggi sebagai lini pertama (misalnya atorvastatin 10-20 mg atau rosuvastatin 5-10 mg setiap hari), yang memberikan pengurangan trigliserida 10-30% tergantung dosis ditambah manfaat mortalitas kardiovaskular yang terbukti 1, 6
• Target: LDL-C <100 mg/dL (atau <70 mg/dL untuk pasien risiko sangat tinggi) dan non-HDL-C <130 mg/dL 7, 1
• Jika trigliserida tetap >200 mg/dL setelah 3 bulan terapi statin yang dioptimalkan dan modifikasi gaya hidup, pertimbangkan menambahkan icosapent ethyl 2-4g/hari (untuk pasien dengan penyakit kardiovaskular yang sudah ada atau diabetes dengan ≥2 faktor risiko tambahan) atau fenofibrat 54-160 mg setiap hari 1, 6

Hipertrigliseridemia Ringan (150-199 mg/dL)

• Prioritaskan modifikasi gaya hidup agresif: penurunan berat badan 5-10% (menghasilkan pengurangan trigliserida 20%), pembatasan gula tambahan hingga <6% kalori, aktivitas aerobik ≥150 menit/minggu 6
• Untuk pasien dengan risiko ASCVD 10 tahun ≥7,5%, pertimbangkan terapi statin intensitas sedang 6

Pertimbangan Keamanan Khusus

Pemantauan Fungsi Ginjal dengan Fenofibrat

• Periksa fungsi ginjal (kreatinin, eGFR) sebelum memulai fenofibrat 8
• Untuk eGFR ≥60 mL/min/1,73 m², mulai dengan 54 mg setiap hari dan titrasi hingga 160 mg setiap hari berdasarkan respons 1
• Untuk eGFR 30-59 mL/min/1,73 m², mulai dengan 54 mg setiap hari dan jangan melebihi dosis ini 1
• Fenofibrat dikontraindikasikan untuk eGFR <30 mL/min/1,73 m² 1
• Pantau fungsi ginjal dalam 3 bulan setelah inisiasi dan setiap 6 bulan setelahnya 1

Terapi Kombinasi dengan Statin

• Ketika menggabungkan fenofibrat dengan statin, gunakan dosis statin yang lebih rendah untuk meminimalkan risiko miopati, terutama pada pasien >65 tahun atau dengan penyakit ginjal 7, 1
• Studi ACCORD tidak menunjukkan perbedaan signifikan dalam miositis, rhabdomyolisis, atau peningkatan transaminase hepatik antara terapi fenofibrat-statin dan statin saja 1
• Pantau gejala otot dan pertimbangkan pengukuran CPK baseline dan follow-up 1, 6

Kesalahan Umum yang Harus Dihindari

• Jangan gunakan gemfibrozil dengan statin apapun—kombinasi ini memiliki risiko miopati yang jauh lebih tinggi dan gemfibrozil dikontraindikasikan dengan beberapa statin 1, 2
• Jangan tunda terapi fibrat pada hipertrigliseridemia berat (≥500 mg/dL) sambil mencoba modifikasi gaya hidup saja—terapi farmakologis wajib untuk mencegah pankreatitis 1, 6
• Jangan mulai dengan monoterapi statin ketika trigliserida ≥500 mg/dL—statin hanya memberikan pengurangan trigliserida 10-30% dan tidak cukup untuk mencegah pankreatitis pada tingkat ini 1, 6
• Jangan abaikan penyebab sekunder (diabetes yang tidak terkontrol, hipotiroidisme, obat-obatan yang meningkatkan trigliserida)—mengatasi faktor-faktor ini dapat secara dramatis menurunkan trigliserida tanpa obat tambahan 6

Bukti Hasil Klinis

• Studi ACCORD menunjukkan tidak ada pengurangan signifikan dalam kejadian kardiovaskular fatal, infark miokard non-fatal, atau stroke non-fatal dengan fenofibrat-simvastatin dibandingkan simvastatin saja pada pasien diabetes tipe 2 7, 1
• Namun, analisis subkelompok menunjukkan kemungkinan manfaat pada pasien dengan trigliserida ≥204 mg/dL dan HDL-C ≤34 mg/dL 7, 1
• Studi FIELD menunjukkan fenofibrat mengurangi beberapa kejadian makrovaskular non-fatal (infark miokard non-fatal, revaskularisasi) dan hasil mikrovaskular tertentu (amputasi, terapi laser pertama untuk retinopati diabetik, progresi albuminuria) 4

Kesimpulannya, fenofibrat adalah pilihan yang lebih aman dan lebih efektif dibandingkan gemfibrozil untuk pengobatan trigliserida tinggi, terutama ketika terapi kombinasi dengan statin diperlukan atau diantisipasi.