In a 32‑year‑old woman with an anxiety disorder and panic attacks who is taking paroxetine 60 mg daily and alprazolam 0.5 mg as needed but remains uncontrolled, what additional medication would you recommend?

Ajout d'un Médicament pour l'Anxiété Non Contrôlée sous Paroxétine et Alprazolam

Augmentez la paroxétine à 80 mg par jour et ajoutez la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) immédiatement, car cette combinaison démontre une efficacité supérieure à la pharmacothérapie seule pour les troubles anxieux et les attaques de panique. 1, 2

Algorithme de Décision Clinique

Étape 1 : Optimisation de la Dose Actuelle

• Vérifiez d'abord que la patiente prend 60 mg de paroxétine depuis au moins 8 à 12 semaines, car c'est la durée minimale nécessaire pour évaluer pleinement la réponse thérapeutique 2
• Augmentez la paroxétine de 60 mg à 80 mg par jour, car des doses plus élevées (jusqu'à 80 mg) ont été étudiées dans le trouble obsessionnel-compulsif et peuvent être nécessaires pour certains patients souffrant d'anxiété sévère 2
• Titrez par paliers de 10 mg toutes les 1 à 2 semaines pour minimiser les effets secondaires comme l'agitation ou l'activation comportementale 3, 1

Étape 2 : Ajout Immédiat de la TCC

• La TCC doit être initiée immédiatement pendant l'optimisation médicamenteuse, car le traitement combiné (TCC + médicament) est supérieur à l'un ou l'autre seul pour les troubles anxieux, avec une force de preuve modérée à élevée 1, 2
• Visez 6 à 12 séances de TCC lorsqu'elle est combinée à la pharmacothérapie, car les bénéfices émergent généralement dans ce délai 1
• La TCC cible spécifiquement les schémas cognitifs catastrophiques et les comportements d'évitement qui maintiennent les attaques de panique 1

Étape 3 : Si Échec Après 8 Semaines à 80 mg + TCC

Passez à un IRSN (venlafaxine ou duloxétine) plutôt que d'ajouter un autre médicament, car les IRSN sont des alternatives appropriées de première ligne lorsque les ISRS échouent 1, 2

Option A : Venlafaxine

• Commencez à 37,5 mg par jour et titrez jusqu'à 75-225 mg par jour sur plusieurs semaines 2
• Surveillez la pression artérielle à chaque augmentation de dose, car la venlafaxine comporte un risque dose-dépendant d'hypertension 1
• Les effets secondaires courants incluent nausées, vomissements, palpitations et tachycardie 1

Option B : Duloxétine

• Commencez à 30 mg par jour et augmentez à 60 mg après 1 semaine 4
• La duloxétine ne provoque pas de changements ECG cliniquement significatifs ni d'élévations de la pression artérielle aux doses thérapeutiques 1
• Surveillez la fonction hépatique, car la duloxétine peut causer des lésions hépatiques (démangeaisons, douleur abdominale supérieure droite, urine foncée, peau ou yeux jaunes) 4

Pourquoi PAS d'Autres Options

Buspirone : Non Recommandé

• La buspirone a une efficacité limitée pour le trouble panique et peut être insuffisante pour les symptômes d'anxiété modérés à sévères, en particulier lorsque des attaques de panique sont présentes 1
• Prend 2 à 4 semaines pour devenir efficace, retardant le soulagement 1
• Taux d'arrêt significativement plus élevés en raison d'événements indésirables (20,6 %) par rapport au bupropion (12,5 %, p < 0,001) 2

Benzodiazépines Supplémentaires : Fortement Déconseillées

• L'utilisation régulière de benzodiazépines entraîne tolérance, dépendance, dépression et troubles cognitifs 1
• Chez les patients âgés, les benzodiazépines augmentent le risque de troubles cognitifs, délire, chutes et fractures 1
• L'agitation paradoxale survient chez environ 10 % des patients traités par benzodiazépines 1
• L'alprazolam 0,5 mg PRN est déjà prescrit—augmenter l'utilisation de benzodiazépines aggrave le risque de dépendance 5

Quetiapine : Non Efficace

• L'augmentation avec la quetiapine n'était pas supérieure au placebo dans les essais contrôlés randomisés pour les troubles anxieux 6

Considérations de Sécurité Critiques

Syndrome Sérotoninergique

• Surveillez les symptômes dans les 24 à 48 heures suivant les changements de dose : changements de l'état mental (confusion, agitation), hyperactivité neuromusculaire (tremblements, clonus, hyperréflexie), hyperactivité autonome (hypertension, tachycardie, diaphorèse) 3, 2
• Les symptômes avancés incluent fièvre, convulsions, arythmies et inconscience, pouvant entraîner des décès 3
• Évitez de combiner la paroxétine avec d'autres agents sérotoninergiques (tramadol, fentanyl, triptans, millepertuis, L-tryptophane) 3, 4

Syndrome de Sevrage

• La paroxétine est associée au syndrome de sevrage (étourdissements, paresthésies, anxiété, irritabilité) 3, 1
• Ne jamais arrêter brusquement—diminuer progressivement sur 10 à 14 jours si un changement est nécessaire 1

Surveillance de la Suicidalité

• Tous les ISRS comportent un avertissement encadré pour les pensées et comportements suicidaires jusqu'à l'âge de 24 ans 1
• La paroxétine a été associée à un risque accru de pensées suicidaires par rapport aux autres ISRS 3
• Évaluez l'idéation suicidaire à chaque visite, en particulier pendant les 1 à 2 premiers mois après les changements de médicament 2

Effets Cardiovasculaires

• Le citalopram peut provoquer un allongement du QT associé à des torsades de pointes, tachycardie ventriculaire et mort subite à des doses quotidiennes supérieures à 40 mg/jour 3
• La paroxétine et la fluoxétine doivent généralement être évitées chez les adultes âgés en raison de taux plus élevés d'effets indésirables 1

Protocole de Surveillance

Semaines 1 à 4

• Évaluez la réponse au traitement toutes les 2 semaines en utilisant des échelles d'anxiété standardisées (GAD-7, échelle de panique) 1, 2
• Surveillez spécifiquement : fréquence des attaques de panique, anxiété anticipatoire, évitement phobique, fonctionnement social/professionnel 7, 6
• Vérifiez les effets secondaires : nausées, céphalées, somnolence, bouche sèche, tremblements, insomnie, dysfonction sexuelle 3, 7

Semaines 4 à 8

• Réévaluez à 4 semaines et 8 semaines pour déterminer si les symptômes sont stables, s'améliorent ou s'aggravent 1
• Si peu d'amélioration après 8 semaines malgré une bonne observance, passez à l'étape 3 (IRSN) 2

Traitement d'Entretien

• Continuez le traitement pendant au moins 12 mois après la rémission des symptômes pour un premier épisode d'anxiété 1
• Pour l'anxiété récurrente, un traitement à plus long terme ou indéfini peut être bénéfique 1

Pièges Courants à Éviter

• Ne pas ajouter plusieurs médicaments simultanément—optimisez d'abord la paroxétine, puis ajoutez la TCC, puis envisagez de changer si nécessaire 1
• Ne pas sous-doser la paroxétine—60 mg peut être insuffisant pour certains patients, et 80 mg est dans la plage étudiée 2
• Ne pas négliger la TCC—la pharmacothérapie seule est inférieure au traitement combiné 1, 2
• Ne pas changer de médicament avant 8 à 12 semaines à dose optimale—une durée d'essai inadéquate entraîne des occasions manquées de réponse 2
• Ne pas combiner plusieurs agents sérotoninergiques sans surveillance étroite—le risque de syndrome sérotoninergique augmente considérablement 3, 4