For a patient with moderate-to-severe renal impairment (creatinine clearance 15–30 mL/min or <15 mL/min), how long should rivaroxaban be discontinued before low‑bleeding‑risk and high‑bleeding‑risk procedures, and is heparin bridging recommended?

Suspensión de Rivaroxabán en Insuficiencia Renal Avanzada para Procedimientos

En pacientes con insuficiencia renal avanzada (depuración de creatinina 15-30 mL/min), rivaroxabán debe suspenderse al menos 48-72 horas antes de procedimientos de bajo riesgo hemorrágico y 72-96 horas antes de procedimientos de alto riesgo hemorrágico, sin necesidad de terapia puente con heparina.

Farmacocinética de Rivaroxabán en Insuficiencia Renal

La eliminación renal de rivaroxabán es crítica para determinar el tiempo de suspensión:

• Rivaroxabán tiene 66% de eliminación renal, lo que lo hace particularmente sensible a la función renal deteriorada 1
• La vida media se extiende de 5-9 horas en personas jóvenes sanas a 11-13 horas en pacientes mayores, y se prolonga aún más con insuficiencia renal 1
• En pacientes con insuficiencia renal severa, la exposición sistémica aumenta significativamente, alcanzando una meseta comparable entre insuficiencia renal moderada y severa 2
• Los pacientes con función renal deteriorada pueden acumular concentraciones residuales más altas de lo esperado, especialmente con depuración de creatinina <60 mL/min 3

Tiempos de Suspensión Específicos por Función Renal

Para Depuración de Creatinina 15-30 mL/min:

Procedimientos de bajo-moderado riesgo hemorrágico:

• Suspender 48-72 horas antes del procedimiento (correspondiente a 4-6 vidas medias en esta población) 4, 3
• Esto permite alcanzar efecto anticoagulante residual mínimo

Procedimientos de alto riesgo hemorrágico:

• Suspender 72-96 horas antes del procedimiento (correspondiente a 6-8 vidas medias) 4, 3
• Cirugía cardíaca, neurocirugía, cirugía espinal, y cirugía abdominal mayor requieren este intervalo extendido 4

Consideraciones Críticas en Insuficiencia Renal Severa:

• La función renal debe evaluarse obligatoriamente antes de determinar el tiempo de suspensión, ya que incluso deterioro leve adicional puede prolongar significativamente la eliminación 3, 5
• Pacientes con medicación concomitante que afecta la función renal o el metabolismo de rivaroxabán (como amiodarona, inhibidores de CYP3A4) pueden requerir intervalos de suspensión aún más prolongados 3, 5
• Los intervalos estándar de 24-48 horas NO son suficientes en esta población y pueden resultar en concentraciones residuales >50 mcg/L, consideradas inapropiadas para cirugía 3

Clasificación del Riesgo Hemorrágico

Alto riesgo hemorrágico incluye:

• Cirugía cardíaca, intracraneal o espinal
• Cirugía abdominal mayor
• Cirugía en órganos altamente vascularizados 4, 6

Bajo-moderado riesgo hemorrágico incluye:

• Artroscopia
• Colonoscopia con biopsia
• Reparación de hernia abdominal
• Angiografía coronaria 4, 6

Terapia Puente con Heparina

NO se recomienda terapia puente con heparina o heparina de bajo peso molecular durante el período perioperatorio:

• La terapia puente aumenta el riesgo de sangrado mayor sin reducir el accidente cerebrovascular o embolia sistémica 4, 7
• El análisis del estudio RE-LY demostró que la terapia puente perioperatoria con heparina de bajo peso molecular aumentó el riesgo de sangrado mayor sin beneficio tromboembólico 4
• La acción rápida de inicio y offset de rivaroxabán hace innecesaria la terapia puente durante la interrupción de 48-96 horas 6

Reinicio Postoperatorio

Procedimientos de bajo riesgo hemorrágico:

• Reiniciar rivaroxabán 24 horas después del procedimiento una vez establecida hemostasia adecuada 4
• Asegurar que hayan transcurrido al menos 6 horas desde el procedimiento invasivo 4

Procedimientos de alto riesgo hemorrágico:

• Reiniciar rivaroxabán 2-3 días después de la cirugía 4
• Considerar dosis reducida durante los primeros 2-3 días en pacientes con alto riesgo tromboembólico 4
• Evitar reinicio rápido a dosis terapéuticas completas inmediatamente después de cirugía mayor debido al rápido inicio de acción que representa riesgo de sangrado si la hemostasia está incompleta 4

Trampas Comunes y Precauciones

• Las pruebas de coagulación estándar (INR, aPTT) NO son útiles para monitorear el efecto de rivaroxabán 4, 6
• La actividad anti-Xa se correlaciona bien con la exposición a rivaroxabán si se necesita medición 4
• Pacientes con enfermedad renal crónica severa o enfermedad renal terminal pueden acumular rivaroxabán y experimentar sangrado catastrófico, incluyendo sitios raros como hemorragia pleural, pericárdica e intracraneal 4
• La interrupción preoperatoria extendida es esencial en pacientes con función renal en deterioro, incluso si la función basal era aceptable 4
• Factores que afectan la absorción del fármaco, como dismotilidad intestinal postoperatoria y terapia supresora de ácido, deben considerarse después de cirugía abdominal mayor 4

Contraindicación Absoluta

Rivaroxabán debe evitarse en pacientes con insuficiencia renal severa (depuración de creatinina <30 mL/min) para uso crónico, según las guías del fabricante 1. Sin embargo, datos recientes sugieren que puede usarse con precaución en esta población para tratamiento y prevención de tromboembolismo venoso 2.