When should therapeutic unfractionated heparin be restarted after surgery with neuraxial anesthesia, assuming adequate hemostasis and removal of the epidural/spinal catheter?

Reinicio de Heparina No Fraccionada Terapéutica Después de Anestesia Neuroaxial

La heparina no fraccionada (HNF) terapéutica debe reiniciarse 1 hora después de la remoción del catéter epidural/espinal, siempre que se haya logrado hemostasia adecuada y hayan transcurrido al menos 4 horas desde la colocación inicial del bloqueo neuroaxial. 1, 2

Timing Específico para Reinicio de HNF

Dosis Profiláctica de HNF

• Reiniciar 6 horas después de la remoción del catéter o aguja espinal 1, 2
• La primera dosis profiláctica debe administrarse no antes de 1 hora después de la colocación del catéter 3

Dosis Terapéutica de HNF (>15,000 U/24 horas)

• Reiniciar 1 hora después de la remoción del catéter 3
• El bloqueo neuroaxial o manipulación del catéter NO debe ocurrir dentro de las 12 horas posteriores a la administración de HNF terapéutica 3
• Para infusión intravenosa de HNF, esperar 4 horas después de la remoción del catéter 1

Consideraciones Críticas de Seguridad

Evaluación Neurológica Obligatoria

• Realizar examen neurológico a las 4 horas post-procedimiento, incluyendo prueba de elevación de pierna recta para detectar signos tempranos de hematoma epidural 1, 2
• Documentar la resolución del bloqueo motor usando la escala de Bromage antes de remover el catéter 1, 2
• Cualquier déficit neurológico progresivo requiere RMN inmediata, ya que el hematoma epidural causa daño irreversible si no se evacua dentro de 8-12 horas 1, 2

Situaciones Especiales que Modifican el Timing

Punción traumática (con sangre):

• Extender el intervalo a 24 horas antes de reiniciar cualquier dosis de heparina 1, 2
• El trauma vascular aumenta marcadamente el riesgo de hematoma 1

Cirugía cardíaca con bypass cardiopulmonar:

• En cirugía cardíaca congénita, se ha documentado seguridad con heparinización completa incluso <1 hora después de la anestesia neuroaxial en 466 pacientes sin complicaciones 4
• Sin embargo, esto representa un contexto muy específico y no debe extrapolarse a cirugía general 4

Algoritmo de Decisión para Reinicio

Paso 1: Confirmar Hemostasia Adecuada

• Verificar estabilidad hemodinámica 2
• Confirmar que no hay sangrado activo en el sitio quirúrgico 3

Paso 2: Evaluar Riesgo Hemorrágico del Procedimiento

• Procedimientos de bajo riesgo hemorrágico: Reiniciar HNF según timing estándar (1 hora para dosis terapéutica) 1
• Procedimientos de alto riesgo hemorrágico (neurocirugía mayor, cirugía cardiovascular): Esperar 48-72 horas completas antes de reiniciar anticoagulación terapéutica 3
• Considerar dosis profiláctica escalonada: iniciar con dosis profiláctica las primeras 24-48 horas, luego aumentar a dosis terapéutica 3

Paso 3: Evaluar Riesgo Tromboembólico

• Riesgo tromboembólico muy alto (trombosis portal aguda, HIT reciente <1 mes con trombosis): Puede justificar reinicio más temprano con monitoreo intensivo en UCI 5
• Riesgo tromboembólico intermedio-alto: Seguir timing estándar de 1 hora post-remoción 3
• Riesgo tromboembólico bajo-moderado: Considerar diferir anticoagulación terapéutica 48-72 horas y usar profilaxis mecánica o dosis profiláctica 3

Monitoreo Post-Reinicio

Vigilancia Neurológica Continua

• Examen neurológico cada 4 horas durante las primeras 24 horas después de reiniciar anticoagulación 1
• Monitoreo de signos de compresión medular: dolor de espalda severo, debilidad motora progresiva, disfunción intestinal/vesical 6

Monitoreo de Coagulación

• Ajustar la tasa de infusión de HNF para mantener aPTT en rango terapéutico según protocolos locales (correspondiente a nivel de heparina 0.3-0.7 U/mL por ensayo anti-Xa cromogénico) 3
• Monitorear plaquetas si la HNF continúa >5 días (riesgo de trombocitopenia inducida por heparina) 7

Trampas Comunes a Evitar

• No confundir timing de colocación con timing de remoción: Los intervalos son diferentes 3
• No reiniciar anticoagulación terapéutica demasiado pronto después de cirugía de alto riesgo hemorrágico: El riesgo de sangrado puede superar el riesgo de tromboembolismo en las primeras 48-72 horas 3
• No olvidar que la remoción del catéter conlleva el mismo riesgo que la colocación: Aplicar los mismos criterios de seguridad 8, 9
• No subestimar factores de riesgo adicionales: Estenosis espinal preexistente, coagulopatía no diagnosticada, múltiples intentos de punción aumentan significativamente el riesgo 6

Documentación Requerida

• Hora exacta de remoción de aguja/catéter 1
• Examen neurológico a las 4 horas post-procedimiento 1
• Anticoagulante específico, dosis y hora de reinicio 1
• Consentimiento informado que aborde riesgos aumentados de sangrado 1