What are the differences and criteria for using a target effect‑site concentration of 8 µg/ml versus 10 µg/ml with the Schnider target‑controlled infusion model for propofol induction in adult patients?

Diferencias y Criterios para Inducción con TCI Schnider de Propofol

Respuesta Directa

No utilice concentraciones objetivo de 8 o 10 µg/ml para inducción con el modelo Schnider de propofol, ya que estas concentraciones son excesivamente altas y conllevan riesgo significativo de hipotensión severa, depresión respiratoria y sobredosificación. 1, 2

Concentraciones Objetivo Apropiadas para Inducción

Las concentraciones objetivo para inducción con el modelo Schnider deben iniciarse entre 3-4 µg/ml, nunca 8 o 10 µg/ml. 1

• La concentración objetivo inicial de 3-4 µg/ml permite una inducción adecuada mientras se mantiene estabilidad hemodinámica 1
• Después de la inducción, titule hacia abajo a niveles de mantenimiento, con una concentración efectiva mediana de aproximadamente 2.3 µg/ml cuando se guía por BIS 1
• Nunca exceda 1.5 µg/ml durante sedación consciente, ya que esto aumenta significativamente el riesgo de sobresedación e hipoventilación, especialmente con uso concomitante de opioides 1, 2

Características Críticas del Modelo Schnider

El modelo Schnider debe utilizarse SIEMPRE en modo de objetivo en sitio efector, nunca en modo de objetivo plasmático. 3

• El modelo Schnider tiene un V1 pequeño y fijo que resulta en dosis iniciales muy pequeñas en modo de objetivo plasmático 3
• En modo de objetivo en sitio efector, se administran dosis iniciales más grandes, aunque aún menores que con el modelo Marsh 3
• El modelo ajusta V2, k12 y k21 según la edad, y ajusta k10 según peso total, masa corporal magra y altura 3

Advertencia Crítica para Pacientes Obesos Mórbidos

En pacientes con obesidad mórbida, la ecuación de masa corporal magra del modelo Schnider puede generar valores paradójicos que resultan en aumentos excesivos de las tasas de infusión de mantenimiento. 3

• Calcule la dosis de inducción basándose en el peso corporal magro (2.3-3.6 mg/kg de peso magro), no en el peso total 1
• Nunca utilice el peso corporal total para dosificación de inducción en pacientes obesos, ya que esto resulta en sobredosificación masiva e hipotensión severa 1

Rendimiento del Modelo Schnider: Evidencia de Subestimación

El modelo Schnider tiende significativamente a subestimar las concentraciones plasmáticas reales de propofol, con un error de predicción mediano del 45%. 4

• Este sesgo hacia la subestimación aumenta con concentraciones promedio de propofol de 4.5 µg/ml y superiores 4
• Aunque esto mitiga el riesgo de conciencia intraoperatoria, aumenta el riesgo de hipotensión y depresión cardiorrespiratoria 4
• Una concentración objetivo más baja de propofol es probablemente suficiente para mantener una profundidad anestésica adecuada medida por BIS 4

Constante de Equilibrio ke0: Discrepancia Importante

El valor ke0 original del modelo Schnider (0.456 min⁻¹, tiempo al pico de efecto 1.6 min) ha sido reevaluado y se encontró significativamente más lento en la práctica clínica. 5

• Estudios de reevaluación encontraron un ke0 poblacional de 0.144 min⁻¹, correspondiente a un tiempo al pico de efecto de 2.45 minutos 5
• Este ke0 más lento mejora significativamente el rendimiento predictivo (Pk 0.9 vs 0.78 del modelo original) 5
• El ke0 se ve afectado por la edad como covariable: 0.26 - (edad × 0.0022) 5

Monitoreo Obligatorio Durante Inducción

El monitoreo con EEG procesado (BIS o Entropía) es obligatorio, con objetivo de BIS 40-60, para prevenir tanto la conciencia como la profundidad anestésica excesiva. 1

• Establezca monitoreo invasivo de presión arterial antes de la inducción cuando sea factible, con el transductor a nivel del trago 1
• Tenga vasopresores inmediatamente disponibles (efedrina o metaraminol) 1
• La oximetría de pulso, capnografía, frecuencia cardíaca y presión arterial continuas son obligatorias 2

Combinación con Opioides

Combine propofol con opioides de acción corta para analgesia, ejerciendo extrema precaución por depresión respiratoria. 1

• Remifentanilo: concentración objetivo en sitio efector de 1-3 ng/ml 1
• Fentanilo: bolo inicial de 0.5-1 µg/kg, seguido de dosis suplementarias de 0.5 µg/kg según necesidad 1
• La combinación de propofol y opioides resulta en depresión respiratoria sinérgica que excede la de cualquiera de los agentes solo 2

Ajustes para Poblaciones Especiales

Reducciones de dosis del 20% o más pueden ser necesarias para pacientes geriátricos, con concentraciones objetivo iniciales más bajas recomendadas. 1

• Asuma que todos los pacientes obesos tienen algún grado de trastorno respiratorio del sueño y modifique la técnica en consecuencia 1

Trampa Común a Evitar

No utilice dosificación en bolo de propofol durante la fase de mantenimiento de TCI, ya que esta práctica previene la inestabilidad hemodinámica. 1, 2