¿Qué es la Panencefalitis Esclerosante Subaguda (PEES) en Pediatría Post-Sarampión?
La panencefalitis esclerosante subaguda es una complicación neurológica tardía, invariablemente fatal, causada por la infección persistente del virus del sarampión mutado en el sistema nervioso central, que se desarrolla años después de la infección inicial por sarampión, con mayor riesgo en niños infectados antes de los 2 años de edad. 1, 2, 3
Epidemiología y Factores de Riesgo
- La PEES ocurre en aproximadamente 4-11 por cada 100,000 personas infectadas con sarampión 2
- El riesgo más alto se observa en niños que adquieren sarampión antes de los 2 años de edad 3, 2
- La incidencia global es notablemente mayor en países de bajos y medianos ingresos y en regiones con baja cobertura de vacunación contra el sarampión 3, 4
- La enfermedad afecta predominantemente a niños y adolescentes, aunque casos de inicio en adultos son raros 5, 6
Fisiopatología
La PEES resulta de la persistencia del virus del sarampión mutado específicamente en el sistema nervioso central, no de viremia activa. 2
- El virus establece una infección persistente en las neuronas, propagándose trans-sinapticamente 2
- Las proteínas de envoltura viral acumulan mutaciones que permiten la evasión inmune y la propagación célula a célula dentro del cerebro 3, 2
- La neuroinflamación, el daño mediado por el sistema inmune y la pérdida neuronal contribuyen a la progresión de la enfermedad 3
- El período de incubación típicamente dura de 2 a 10 años después de la infección inicial por sarampión, pero puede ser tan corto como 4 meses 2, 6
Presentación Clínica
La PEES se caracteriza por inicio insidioso con cambios sutiles de personalidad, deterioro intelectual progresivo que avanza a demencia, convulsiones, sacudidas mioclónicas, signos motores, coma y muerte. 1
Manifestaciones por Estadios:
- Estadio 1: Cambios de personalidad, deterioro escolar (síntoma de presentación más común en 52.5% de casos), alteraciones del comportamiento 1, 6
- Estadio 2: Sacudidas mioclónicas con relación 1:1 con complejos periódicos en el EEG, convulsiones 1, 6
- Estadio 3: Deterioro motor, trastornos del movimiento, deterioro visual 3, 6
- Estadio 4: Estado vegetativo, coma, muerte 3, 4
Manifestaciones Oftalmológicas:
- Ceguera cortical, degeneración macular, disminución de la agudeza visual y atrofia óptica pueden ocurrir 6
- Las manifestaciones oftalmológicas son más comunes como síntoma de presentación en casos de inicio en adultos 6
Criterios Diagnósticos
El diagnóstico se confirma mediante la detección de síntesis intratecal de anticuerpos específicos contra el sarampión en el líquido cefalorraquídeo (LCR), con un índice de anticuerpos LCR/suero ≥1.5. 1, 2
Marcadores Diagnósticos Clave:
IgM específica contra sarampión persistente en suero y LCR (100% de sensibilidad, 93.3% de especificidad cuando se combina con otros marcadores) 1, 2
IgG específica contra sarampión dramáticamente elevada en suero y LCR 2
Índice de anticuerpos LCR/suero ≥1.5 confirma síntesis intratecal 1, 2
Bandas oligoclonales en LCR con inmunoblotting contra proteínas del virus del sarampión 1, 2
Hallazgos Electroencefalográficos:
- El EEG revela complejos periódicos bien definidos con relación 1:1 con las sacudidas mioclónicas 1
- Este es un hallazgo distintivo y característico de PEES 1
Hallazgos de Neuroimagen:
- La resonancia magnética puede mostrar hiperintensidades de sustancia blanca y atrofia cerebral 3
- Señal alta hipocampal discreta, a menudo bilateral, con edema asociado, presente en aproximadamente 60% de los casos 2
- Lesiones de sustancia blanca con características clínicas compatibles 2
Diagnóstico Diferencial
Es crucial distinguir la PEES de otras condiciones:
Esclerosis múltiple con reacción MRZ: Muestra síntesis intratecal contra al menos 2 de 3 agentes virales (sarampión, rubéola, zóster), mientras que PEES muestra una respuesta aislada y extremadamente fuerte solo contra sarampión 2
Reinfección aguda por sarampión: Muestra IgG de alta avidez con positividad de IgM pero índice LCR/suero normal, mientras que PEES muestra títulos extremadamente altos con índice LCR/suero elevado ≥1.5 2
Encefalitis aguda por sarampión: Ocurre durante o poco después de la enfermedad aguda (alrededor de 10 días después de la infección inicial), no años después 7
Opciones de Tratamiento
El tratamiento sigue siendo desafiante, sin cura específica disponible. 3, 8
Terapias Modificadoras de la Enfermedad:
- Inosiplex (isoprinosina) 3
- Interferón-α en tratamiento combinado 3, 4
- Ribavirina intratecal (con éxito limitado) 1, 7, 4
- Agentes más nuevos: Favipiravir y aprepitant ofrecen nueva esperanza 3
- Vitamina A 4
- Dieta cetogénica para modificación de la enfermedad 4
Manejo Sintomático:
- Control de convulsiones con fármacos antiepilépticos estándar 4
- Manejo agresivo de la fiebre con acetaminofén o ibuprofeno 7
- Cuidados paliativos necesarios en todos los pacientes 3
Pronóstico:
- La PEES es invariablemente fatal 3, 8
- Se han documentado reportes de supervivencia prolongada y estabilización de la enfermedad, particularmente con terapia temprana y combinada 3
- En un estudio de seguimiento, solo un paciente murió de los datos disponibles, 9 estaban estables y 10 se deterioraron en forma de progresión de estadios 6
Prevención
La vacunación contra el sarampión es la única estrategia de prevención efectiva para la PEES. 1, 2, 8
Puntos Críticos sobre la Vacunación:
La vacuna MMR NO aumenta el riesgo de PEES, independientemente de si el vacunado ha tenido infección por sarampión o ha recibido previamente vacuna viva contra el sarampión 1, 2
La vacunación contra el sarampión reduce sustancialmente la ocurrencia de PEES y ha eliminado esencialmente la PEES en países con alta cobertura de vacunación 1, 2, 7
Cuando se han reportado casos raros de PEES en niños vacunados sin historia conocida de sarampión, la evidencia indica que estos niños probablemente tuvieron infección por sarampión no reconocida antes de la vacunación, y la PEES resultó de esa infección natural, no de la vacuna 1, 2
Esquema de Vacunación:
Advertencias Importantes
No confundir PEES con encefalopatía aguda post-vacunación, que si ocurriera (extremadamente rara, aproximadamente 1 por 2 millones de dosis), se presentaría alrededor de 10 días después de la vacunación, no un año después 1
No confundir PEES con convulsiones febriles, que ocurren 5-12 días después de la vacunación MMR a una tasa de aproximadamente 1 por 3,000 dosis y no conducen a trastornos neurológicos residuales 1
Al año después de la vacunación MMR, un niño estaría más allá de la ventana para eventos adversos relacionados con la vacuna (que se agrupan en las primeras 2-3 semanas) 1
En entornos de baja prevalencia, la probabilidad de resultados falsos positivos de IgM aumenta significativamente, particularmente cuando no hay fuente identificada de infección y sin vínculo epidemiológico a un caso confirmado 2
Contexto de Salud Pública
El aumento reciente en casos de PEES en países desarrollados se ha atribuido a la reducción de la vacunación, agravada por la desinformación y una disminución en la inmunización después de la pandemia de COVID-19 4, 8
Aproximadamente 3.5 millones de casos de sarampión ocurrían anualmente en Estados Unidos antes de 1963, con aproximadamente 3,500 casos de encefalitis por sarampión por año en niños antes de la introducción de la vacuna 7
La incidencia reportada de sarampión disminuyó en más del 99% después de los programas de vacunación generalizada 7