Evaluación y Manejo de la Ictericia Neonatal
Distinción Crítica: Ictericia Fisiológica vs Patológica
La ictericia que aparece en las primeras 24 horas de vida es SIEMPRE patológica y requiere medición inmediata de bilirrubina sérica total (TSB) o transcutánea (TcB) con evaluación urgente para enfermedad hemolítica y otras causas graves. 1, 2, 3
Características de Ictericia Patológica (Requiere Evaluación Inmediata):
- Aparición en las primeras 24 horas de vida 1, 2, 3
- Aumento rápido de bilirrubina (≥0.3 mg/dL por hora o cruzando percentiles) 2
- Bilirrubina directa/conjugada elevada (>1.0 mg/dL si TSB ≤5 mg/dL) 2
- Ictericia persistente más allá de 3 semanas 1
- Heces pálidas o acolia, orina oscura 4
Características de Ictericia Fisiológica:
- Aparece después de 24 horas de vida (típicamente 48-72 horas) 5
- Pico entre días 3-5 en recién nacidos a término 5
- Bilirrubina predominantemente indirecta 5
- Resolución en 1-2 semanas 5
Evaluación Diagnóstica Sistemática
Evaluación Inicial Obligatoria:
Nunca confíe en la estimación visual de ictericia—siempre obtenga mediciones objetivas de TSB o TcB, especialmente en bebés de piel oscura donde los errores son más frecuentes. 1, 2, 3
Para TODO bebé con ictericia en primeras 24 horas:
- TSB o TcB inmediato (TcB solo como tamizaje, confirmar con TSB) 2, 3
- Tipo de sangre del bebé y prueba de Coombs directa 1, 3
- Biometría hemática completa con frotis periférico 1, 2
- Cuenta de reticulocitos 1, 2
- Deficiencia de G6PD (especialmente en grupos étnicos de riesgo: africanos, mediterráneos, asiáticos) 1, 2
- Bilirrubina directa o conjugada 1, 2
Pruebas Prenatales Maternas Esenciales:
Interpretación de Resultados:
Todos los niveles de bilirrubina DEBEN interpretarse según la edad del bebé en HORAS (no días) usando nomogramas hora-específicos. 1, 2
- Un nivel de bilirrubina de 5 mg/dL a las 10 horas es casi ciertamente patológico 4
- El mismo nivel de 5 mg/dL a las 23 horas puede ser normal 4
- Graficar el resultado en el nomograma de Bhutani para determinar zona de riesgo (bajo, intermedio-bajo, intermedio-alto, alto) 1, 2
Causas Principales de Ictericia Patológica
Causas Hemolíticas (Más Comunes y Graves):
- Incompatibilidad ABO o Rh (causa más común de enfermedad hemolítica grave) 2, 3
- Deficiencia de G6PD (presente en 11-13% de afroamericanos; causa del 31.5% de casos de kernicterus en una serie) 1, 2
- Sepsis 2, 3
- Cefalohematoma o equimosis significativa 1
Causas No Hemolíticas:
- Lactancia materna exclusiva con pérdida excesiva de peso 1
- Prematuridad tardía (35-37 semanas) 1, 4
- Hipotiroidismo congénito 1
- Galactosemia 1
Ictericia Colestásica (Bilirrubina Directa Elevada):
- Atresia biliar (causa más común de colestasis neonatal—requiere hepatoportoenterostomía urgente) 6
- Deficiencia de alfa-1 antitripsina 7
- Infección/sepsis 1
Estratificación de Riesgo Antes del Alta
Todo recién nacido debe tener evaluación de riesgo para hiperbilirrubinemia grave antes del alta hospitalaria. 1, 2
Factores de Riesgo Mayor (en orden de importancia):
- TSB/TcB pre-alta en zona de alto riesgo (>percentil 95) 1, 2
- Ictericia observada en primeras 24 horas 1
- Incompatibilidad de grupo sanguíneo con Coombs positivo o enfermedad hemolítica conocida 1
- Edad gestacional 35-36 semanas 1
- Hermano previo que recibió fototerapia 1
- Cefalohematoma o equimosis significativa 1
- Lactancia materna exclusiva con mala técnica y pérdida excesiva de peso 1
- Raza asiática oriental 1
Factores de Riesgo Menor:
- TSB/TcB en zona intermedio-alta 1
- Edad gestacional 37-38 semanas 1
- Sexo masculino 1
- Hijo macrosómico de madre diabética 1
Manejo y Tratamiento
Indicaciones de Fototerapia:
Use nomogramas hora-específicos estratificados por riesgo para determinar umbrales de fototerapia—los bebés con ictericia en primeras 24 horas tienen umbrales MÁS BAJOS debido al mayor riesgo. 2, 3
Estratificación por Riesgo para Umbrales de Fototerapia:
- Bajo riesgo (≥38 semanas, sano, sin factores de riesgo): usar curva estándar 2
- Riesgo medio (≥38 semanas + factores de riesgo O 35-37 6/7 semanas, sano): usar curva de umbral más bajo 2
- Alto riesgo (35-37 6/7 semanas + factores de riesgo): usar curva de umbral más bajo 2
Factores que Bajan Umbrales de Tratamiento:
- Edad gestacional 35-37 semanas 2, 3
- Enfermedad hemolítica 2, 3
- Deficiencia de G6PD 2, 3
- Sepsis 2, 3
- Acidosis 2, 3
- Albúmina <3.0 g/dL 2, 3
Técnica de Fototerapia Efectiva:
- Maximizar área de piel expuesta minimizando pañales, gorros, parches de electrodos 2
- Esperar disminución de >2 mg/dL en 4-6 horas si la fototerapia es efectiva 2
- NO use dosis "homeopáticas" de fototerapia—debe administrarse en dosis terapéutica completa 4
Monitoreo Durante Tratamiento:
- Repetir TSB en 4-24 horas dependiendo de edad del bebé y nivel de TSB 1
- Si la bilirrubina sube a pesar de fototerapia adecuada, debe haber una razón—considere proceso hemolítico no reconocido 4
- Continuar monitoreo hasta que niveles estén claramente descendiendo y por debajo de umbrales de tratamiento 2
Recomendaciones sobre Lactancia:
NO suplementar rutinariamente a bebés amamantados no deshidratados con agua o agua con dextrosa—esto NO previene hiperbilirrubinemia ni disminuye niveles de TSB. 1, 2
- Promover lactancia frecuente (8-12 veces/día) para aumentar motilidad intestinal 1
- Evaluar adecuación de ingesta: patrón de micción/evacuación, pérdida de peso 1
Seguimiento Post-Alta
Calendario de Seguimiento Obligatorio:
Todo bebé debe ser examinado por profesional de salud calificado en los primeros días después del alta. 1
| Alta Hospitalaria | Debe Verse Antes de |
|---|---|
| Antes de 24 horas | 72 horas [1] |
| Entre 24-47.9 horas | 96 horas [1] |
| Entre 48-72 horas | 120 horas [1] |
Evaluación en Seguimiento Debe Incluir:
- Peso y porcentaje de cambio desde nacimiento 1
- Adecuación de ingesta 1
- Patrón de micción y evacuación 1
- Presencia o ausencia de ictericia 1
- Medición de TSB/TcB si hay duda sobre grado de ictericia 1
Seguimiento Especial para Alto Riesgo:
- Bebés con TSB/TcB en zona intermedio-alta o alta: seguimiento dentro de 24 horas del alta 2
Errores Críticos a Evitar
NUNCA dar de alta a un bebé con ictericia en primeras 24 horas sin medición objetiva de bilirrubina y plan claro de seguimiento 2, 3
NO restar bilirrubina directa de la total al tomar decisiones de fototerapia 2
NO ignorar ictericia prolongada más allá de 2 semanas:
NO tratar bebés de 35-37 semanas como si fueran de término—son 4 veces más propensos a TSB >13 mg/dL 4
NO enviar bebés de 35 semanas a casa antes de 48 horas 4
Reconocer que deficiencia de G6PD típicamente causa aumento TARDÍO de bilirrubina—considerar en grupos étnicos de riesgo (griegos, turcos, sardos, nigerianos, judíos sefardíes) 4
Niveles de G6PD pueden estar falsamente elevados durante hemólisis activa—nivel "normal" NO descarta deficiencia; repetir a los 3 meses si hay sospecha fuerte 2
Ictericia colestásica (bilirrubina directa elevada) más allá de 2 semanas puede indicar atresia biliar—el diagnóstico y tratamiento tempranos son vitales para el pronóstico 6, 7
Información para Padres
Todos los hospitales deben proporcionar información escrita y verbal a los padres al alta, incluyendo explicación de ictericia, necesidad de monitoreo, y cómo hacerlo. 1