Is tamsulosin appropriate as medical expulsive therapy for an adult with a single 5‑10 mm distal ureteral stone?

Tamsulosina para Nefrolitiasis: Terapia Médica Expulsiva

La tamsulosina es apropiada y debe ofrecerse como terapia médica expulsiva para adultos con cálculos ureterales distales únicos de 5-10 mm, ya que aumenta significativamente la tasa de expulsión espontánea (29% más que el control) y reduce el tiempo de expulsión y el dolor. 1

Eficacia Demostrada de los Alfabloqueantes

Los alfabloqueantes, particularmente la tamsulosina, son los agentes preferidos para la terapia médica expulsiva (TME) según el metaanálisis de la Asociación Americana de Urología 1. La evidencia muestra:

• 29% de mejora absoluta en la tasa de expulsión de cálculos comparado con controles (IC 95%: 20% a 37%), diferencia estadísticamente significativa 1
• Tasa de expulsión del 81% (IC 95%: 72% a 88%) con alfabloqueantes versus 75% con bloqueadores de canales de calcio 1
• Superioridad sobre nifedipina con 20% de mejora en tasas de expulsión (IC 95%: 1% a 37%) 1

Indicaciones Específicas por Tamaño de Cálculo

Cálculos de 5-10 mm (Población del Caso)

Para cálculos distales de 5-10 mm, la tamsulosina es especialmente efectiva y debe ser la primera línea de tratamiento médico 2, 3:

• En el subgrupo de cálculos grandes (5-10 mm), la tamsulosina logró 83.3% de expulsión versus 61.0% con placebo, una diferencia de 22.4% (IC 95%: 3.1% a 41.6%) con número necesario a tratar de 4.5 3
• Tasa de expulsión del 74.1% versus 46.3% sin tratamiento para cálculos proximales ≤6 mm 4

Cálculos <5 mm

• Para cálculos distales <7 mm, la tamsulosina muestra beneficio con OR=1.10 (IC 95%: 1.00-1.21) 5
• La tasa de expulsión espontánea sin tratamiento es del 62% para cálculos <5 mm 1

Protocolo de Tratamiento Recomendado

Requisitos Previos Obligatorios

Antes de iniciar TME, debe verificar 2, 6:

• Dolor controlado con analgésicos orales
• Ausencia de sepsis o fiebre (sin evidencia clínica de infección)
• Función renal normal (creatinina sérica normal)
• Urocultivo y análisis de orina para excluir infección

Régimen de Medicación

• Tamsulosina 0.4 mg una vez al día como piedra angular de la TME 2, 4, 3
• AINEs (diclofenaco o ibuprofeno) como analgésico de primera línea, a la dosis efectiva más baja 2, 6
• Opioides reservados como segunda línea cuando los AINEs están contraindicados o son insuficientes 2, 6
• Corticosteroides (deflazacort 30 mg/día) pueden considerarse en combinación con tamsulosina para mejorar la eficacia (84.8% de expulsión versus 60% con tamsulosina sola), aunque aumentan el riesgo de efectos secundarios 7

Duración y Monitoreo

• Duración máxima: 4 semanas desde la presentación inicial para evitar daño renal irreversible 2, 6
• Imágenes semanales (TC de baja dosis o ultrasonido) para evaluar posición del cálculo y grado de hidronefrosis 2
• Si el cálculo no ha pasado en la semana 4, proceder a tratamiento quirúrgico definitivo sin más demora 2

Indicaciones Absolutas para Intervención Inmediata

Debe proceder a descompresión de emergencia si aparece cualquiera de 2, 6:

• Sepsis con riñón obstruido → nefrostomía percutánea de emergencia o colocación de stent ureteral
• Anuria o insuficiencia renal aguda
• Infección no controlada a pesar de antibióticos
• Dolor no controlado a pesar de analgesia adecuada
• Fiebre nueva o signos de infección
• Hidronefrosis progresiva en imágenes de seguimiento

Opciones Quirúrgicas Tras Falla de TME

Ureteroscopia (Primera Línea)

• Tasa libre de cálculos del 94-95% para cálculos distales <10 mm 1, 6
• Especialmente ventajosa para cálculos en la unión ureterovesical por visualización directa 2
• Preferida en pacientes con trastornos de coagulación o anticoagulación continua 2, 6

Litotricia por Ondas de Choque (Alternativa)

• Tasa libre de cálculos del 74-86% para cálculos distales <10 mm 1, 6
• Efectividad puede estar limitada para cálculos en unión ureterovesical debido a pobre visualización del uréter distal 1

Advertencias Críticas y Errores Comunes

Errores que Debe Evitar

• No exceder el período de 4 semanas de TME - la obstrucción prolongada causa daño renal irreversible 2
• No intentar extracción de cálculos con orina purulenta - primero colocar stent o nefrostomía, obtener cultivos, y diferir tratamiento definitivo hasta resolver infección 2, 6
• Evitar AINEs en pacientes con tasa de filtración glomerular marcadamente reducida 2
• Nunca realizar extracción ciega sin visualización endoscópica por riesgo de lesión ureteral 6

Consideraciones Especiales

• Informar al paciente que los alfabloqueantes se usan "fuera de indicación" para expulsión de cálculos 1, 2, 6
• Efectos secundarios incluyen eyaculación retrógrada (más común con tamsulosina), mareo, cefalea e hipotensión ortostática, aunque generalmente son leves 5, 3
• Tamsulosina, terazosina y doxazosina son igualmente efectivos en este contexto 1

Algoritmo de Decisión Práctica

1. Confirmar elegibilidad - sin sepsis, dolor controlado, función renal normal, urocultivo negativo 2, 6
2. Iniciar TME - tamsulosina 0.4 mg/día + AINE 2, 6
3. Imágenes semanales para monitorear ubicación del cálculo e hidronefrosis 2
4. Semana 4 - si el cálculo permanece, proceder a tratamiento quirúrgico definitivo, preferiblemente ureteroscopia 2, 6
5. Intervención de emergencia - descompresión inmediata si surge cualquier indicación absoluta (sepsis, anuria, dolor no controlado, infección, obstrucción progresiva) 2, 6

La evidencia más reciente y de mayor calidad respalda firmemente el uso de tamsulosina para cálculos ureterales distales de 5-10 mm, con beneficio clínicamente significativo en tasas de expulsión, tiempo de expulsión y control del dolor 3, 8.