In polyuria, over what time period and what volume of urine output should intravenous isotonic saline (0.9% NaCl) be administered for fluid replacement?

Reposición de Líquidos en Poliuria

Criterios para Iniciar Reposición con Suero Fisiológico Endovenoso

La reposición con suero fisiológico endovenoso en poliuria debe iniciarse cuando existe evidencia de depleción de volumen o inestabilidad hemodinámica, independientemente del volumen de diuresis. 1

Indicaciones Específicas para Reposición IV

• Signos de hipovolemia: Hipotensión, taquicardia, disminución de la presión venosa central, oliguria paradójica (en poliuria osmótica), o alteración del estado mental 1
• Hipernatremia con deshidratación: Cuando la poliuria ha causado déficit de agua libre con sodio sérico elevado y signos clínicos de deshidratación 1
• Incapacidad para mantener hidratación oral: Pacientes con vómitos, alteración del estado mental, o pérdidas que exceden la capacidad de reposición oral 2
• Poliuria osmótica severa: Como en crisis hiperglucémicas (cetoacidosis diabética o estado hiperosmolar hiperglucémico) donde las pérdidas urinarias superan 200-300 mL/hora 1

Volumen y Duración de la Reposición

Fase Inicial de Reposición (Primeras 1-2 Horas)

Para pacientes con hipovolemia evidente, administrar un bolo inicial de 500-1000 mL (15-20 mL/kg) de solución salina isotónica (0.9% NaCl) durante 1-2 horas. 1

• Este volumen inicial busca restaurar la perfusión tisular y la presión arterial antes de calcular déficits específicos 1
• Monitorizar presión arterial, frecuencia cardíaca, y gasto urinario cada 30-60 minutos durante esta fase 1

Cálculo del Déficit de Agua y Reposición Continua

Una vez estabilizado hemodinámicamente, el enfoque cambia según el tipo de poliuria:

Poliuria Acuosa (Osmolalidad Urinaria <150 mOsm/L)

• Déficit de agua libre: Calcular usando la fórmula: Déficit = Agua corporal total × [(Na⁺ actual/Na⁺ deseado) - 1], donde Agua corporal total = 0.6 × peso (kg) en hombres 1
• Solución preferida: Dextrosa al 5% en agua (D5W), NO suero fisiológico, ya que el suero salino empeorará la hipernatremia 1
• Velocidad de corrección: Administrar el déficit calculado durante 48 horas, con velocidad inicial de aproximadamente 125-150 mL/hora para un déficit de 6 litros 1
• Límite crítico: La osmolalidad sérica no debe disminuir más de 3 mOsm/kg H₂O por hora para prevenir edema cerebral 1

Poliuria Osmótica (Osmolalidad Urinaria >300 mOsm/L)

• Reposición con suero fisiológico: Cuando la poliuria es causada por diuresis osmótica (hiperglucemia, urea elevada, manitol), usar solución salina isotónica (0.9% NaCl) 1, 3
• Volumen de reposición: Reponer 50-75% del volumen urinario cada 4-6 horas durante las primeras 24 horas 1
• Ejemplo práctico: Si el paciente produce 400 mL/hora de orina (9.6 L/día), administrar aproximadamente 200-300 mL/hora de suero fisiológico (4.8-7.2 L/día) 1
• Transición de fluidos: Una vez que la glucosa alcanza 250-300 mg/dL en crisis hiperglucémicas, cambiar a D5W con electrolitos apropiados para prevenir hipernatremia iatrogénica 1

Duración del Tratamiento Endovenoso

• Fase aguda: Continuar reposición IV hasta que el paciente esté hemodinámicamente estable, pueda tolerar líquidos orales, y la diuresis disminuya a <3 L/día 1
• Típicamente: 24-48 horas en poliuria osmótica por hiperglucemia; puede extenderse 48-72 horas en diabetes insípida nefrogénica severa 1
• Criterios de transición a vía oral: Presión arterial estable, gasto urinario <150 mL/hora, tolerancia oral adecuada, y corrección de hipernatremia a <145 mEq/L 1

Monitoreo Durante la Reposición

Parámetros Hemodinámicos

• Presión arterial y frecuencia cardíaca: Cada 1-2 horas durante las primeras 12 horas, luego cada 4 horas 1
• Gasto urinario: Medición horaria con sonda vesical durante las primeras 24 horas 1
• Balance hídrico: Calcular ingresos vs egresos cada 4-6 horas 1
• Peso corporal: Diariamente para evaluar cambios en el estado de volumen 1

Parámetros de Laboratorio

• Sodio sérico: Cada 4-6 horas durante la corrección inicial, luego cada 12 horas una vez estabilizado 1
• Osmolalidad sérica: Cada 6-12 horas, especialmente en pacientes con compromiso renal o cardíaco 1
• Potasio sérico: Cada 4-6 horas, ya que la poliuria frecuentemente causa hipopotasemia concurrente 2, 1
• Glucosa: Cada 1-2 horas en crisis hiperglucémicas hasta alcanzar 250-300 mg/dL 1

Manejo de Electrolitos Concurrentes

Reposición de Potasio

La hipopotasemia es común en poliuria y debe corregirse simultáneamente con la reposición de volumen. 2, 1

• Agregar potasio a los líquidos IV: 20-30 mEq/L (2/3 KCl y 1/3 KPO₄) una vez que el potasio sérico <5.5 mEq/L y se confirme gasto urinario adecuado (≥0.5 mL/kg/hora) 2, 1
• Verificar función renal: Antes de agregar potasio, confirmar creatinina y TFG para evitar hiperpotasemia 2
• Corregir hipomagnesemia primero: La hipomagnesemia (común en poliuria) hace que la hipopotasemia sea refractaria al tratamiento; objetivo de magnesio >0.6 mmol/L 2

Errores Comunes a Evitar

• NO usar suero fisiológico en poliuria acuosa con hipernatremia: Esto empeorará la hipernatremia; usar D5W en su lugar 1
• NO corregir el sodio demasiado rápido: Limitar la corrección a 8-10 mEq/L/día para prevenir edema cerebral 1
• NO olvidar monitorear potasio: La poliuria causa pérdidas renales significativas de potasio que requieren reposición 2, 1
• NO administrar volúmenes excesivos sin monitoreo: En pacientes con compromiso cardíaco o renal, el exceso de líquidos puede causar sobrecarga de volumen 1
• NO usar soluciones hipotónicas en niños sin supervisión estrecha: Aunque hay evidencia mixta, las soluciones isotónicas son más seguras en la mayoría de contextos pediátricos 3, 4, 5

Consideraciones Especiales por Etiología

Diabetes Insípida Nefrogénica

• D5W es obligatorio: Estos pacientes no pueden concentrar la orina y empeorarán con líquidos isotónicos 1
• Reposición continua: Puede requerir 4-8 L/día de D5W para mantener balance hídrico 1

Crisis Hiperglucémicas (CAD/EHH)

• Fase inicial: Suero fisiológico 0.9% a 15-20 mL/kg en la primera hora 1
• Fase de mantenimiento: Continuar con 250-500 mL/hora según estado de volumen 1
• Transición: Cambiar a D5W con electrolitos cuando glucosa alcance 250-300 mg/dL 1