What medications are appropriate for treating agitation in an elderly patient with suspected dementia with Lewy bodies?

Gestione dell'agitazione nella sospetta demenza a corpi di Lewy

Raccomandazione principale

Per l'agitazione nella sospetta demenza a corpi di Lewy, la quetiapina a dosi molto basse (iniziando con 12,5 mg due volte al giorno) rappresenta l'antipsicotico di scelta quando gli interventi non farmacologici falliscono, evitando assolutamente gli antipsicotici tipici come l'aloperidolo che causano reazioni di ipersensibilità potenzialmente fatali in questa popolazione. 1

Valutazione iniziale obbligatoria

Prima di qualsiasi trattamento farmacologico, è essenziale:

• Identificare e trattare cause reversibili che contribuiscono all'agitazione: dolore non trattato, infezioni delle vie urinarie, polmonite, disidratazione, ritenzione urinaria, stipsi, disturbi metabolici (ipossia, squilibri elettrolitici) 2, 1
• Valutare sistematicamente il dolore, poiché è un importante fattore scatenante nei pazienti che non possono comunicare verbalmente il disagio 2
• Rivedere tutti i farmaci per identificare e sospendere agenti anticolinergici (difenidramina, ossibutinina, ciclobenzaprina) che peggiorano confusione e agitazione 2

Interventi non farmacologici (prima linea obbligatoria)

Gli interventi comportamentali devono essere tentati e documentati come insufficienti prima di considerare farmaci:

• Modifiche ambientali: illuminazione adeguata, riduzione del rumore eccessivo, routine giornaliere strutturate 2, 1
• Strategie comunicative: toni calmi, comandi semplici a un solo passaggio, tocco gentile per rassicurazione 2
• Attività strutturate adattate alle capacità individuali del paziente 1, 3
• Educazione e supporto ai caregiver per promuovere empatia e comprensione 2

Trattamento farmacologico: quando e cosa usare

Indicazioni per farmaci

I farmaci devono essere riservati solo quando 2, 1:

• Il paziente è gravemente agitato, angosciato o rappresenta un rischio sostanziale di danno a sé o agli altri
• Gli interventi non farmacologici sono stati tentati sistematicamente e documentati come insufficienti
• I sintomi sono gravi, pericolosi o causano disagio significativo

Scelta dell'antipsicotico: quetiapina come prima linea

Quetiapina è l'antipsicotico preferito nella demenza a corpi di Lewy per le seguenti ragioni:

• Dosaggio iniziale: 12,5 mg due volte al giorno, titolando lentamente 1
• Dose massima: 200 mg due volte al giorno 1
• Vantaggi specifici: minore rischio di sintomi extrapiramidali rispetto ad altri antipsicotici 1, 4
• Monitoraggio necessario: sedazione e ipotensione ortostatica 1, 4

Farmaci da EVITARE assolutamente

• Antipsicotici tipici (aloperidolo, flufenazina, tiotixene) sono controindicati nella demenza a corpi di Lewy per l'altissimo rischio di reazioni di ipersensibilità neurolettica potenzialmente fatali e sintomi extrapiramidali gravi 1, 4, 5, 6, 7
• Benzodiazepine non devono essere usate come prima linea (eccetto per astinenza da alcol o benzodiazepine) perché aumentano incidenza e durata del delirium e causano agitazione paradossa nel 10% dei pazienti anziani 2

Considerazioni sulla sicurezza

Prima di iniziare qualsiasi antipsicotico, è obbligatorio:

• Discutere con il paziente (se possibile) e i decisori surrogati il rischio aumentato di mortalità (1,6-1,7 volte superiore al placebo), eventi cardiovascolari, cadute e cambiamenti metabolici 2, 1
• Iniziare alla dose più bassa possibile e titolare lentamente alla dose minima efficace 1
• Valutare la risposta entro 4 settimane usando misure quantitative 1, 8
• Se non c'è risposta clinicamente significativa dopo 4 settimane a dosaggio adeguato, scalare e sospendere il farmaco 1, 8

Monitoraggio e rivalutazione

• Valutazione quotidiana di persona per determinare la necessità continua e valutare effetti collaterali 2
• Monitorare: peggioramento cognitivo, sintomi extrapiramidali, ipotensione ortostatica, cadute, sedazione 1
• Rivalutare regolarmente la necessità di continuare il trattamento antipsicotico 1, 8
• Tentare la riduzione graduale entro 3-6 mesi per determinare se ancora necessario 2

Trattamento dei sintomi cognitivi (considerazione aggiuntiva)

Sebbene la domanda riguardi l'agitazione, è importante notare che:

• Gli inibitori della colinesterasi (rivastigmina, donepezil, galantamina) sono efficaci per i sintomi cognitivi e neuropsichiatrici nella demenza a corpi di Lewy 4, 5, 6, 7
• La rivastigmina ha la base di evidenze più ampia e può migliorare cognizione e sintomi neuropsichiatrici senza peggiorare le caratteristiche parkinsoniane 5, 6, 7
• Gli inibitori della colinesterasi possono essere considerati come trattamento di prima linea per allucinazioni e fluttuazioni dello stato mentale prima degli antipsicotici 5, 7

Errori comuni da evitare

• Non aggiungere antipsicotici senza prima trattare cause mediche reversibili (dolore, infezioni, disturbi metabolici) 2, 1
• Non usare aloperidolo o altri antipsicotici tipici nella demenza a corpi di Lewy per il rischio di reazioni gravi 1, 4, 5, 6, 7
• Non continuare gli antipsicotici indefinitamente senza rivalutazione regolare 2, 1
• Non usare benzodiazepine come prima linea per l'agitazione 2