In a patient with acute retroviral syndrome presenting with a solitary non‑painful pruritic ulcer on the glans, what are the diagnostic options?

Úlcera Genital Única No Dolorosa Pruriginosa en Paciente con Síndrome Retroviral Agudo

En un paciente con síndrome retroviral agudo que presenta una úlcera única no dolorosa y pruriginosa en el glande, las opciones diagnósticas principales son sífilis primaria, herpes genital (aunque típicamente es doloroso), y chancroide, con la sífilis siendo la más probable dado el contexto clínico y la presentación indolora.

Enfoque Diagnóstico Algorítmico

Pruebas Diagnósticas Obligatorias

• Serología para sífilis: Debe realizarse en todos los pacientes con úlceras genitales, aunque la sensibilidad en sífilis primaria es solo del 62-78% 1
• Examen de campo oscuro o inmunofluorescencia directa para Treponema pallidum: Es el método diagnóstico definitivo recomendado por los CDC para úlceras genitales 2, 1
• Cultivo o PCR para virus herpes simple (VHS): Esencial porque el VHS es la causa más común de úlceras genitales en Estados Unidos (49% de los casos), y 3-10% de pacientes tienen coinfecciones 1, 3
• Prueba de VIH: Fuertemente recomendada ya que las úlceras genitales facilitan la transmisión del VIH 2, 3

Consideraciones Específicas del Síndrome Retroviral Agudo

• El síndrome retroviral agudo se caracteriza por fiebre, malestar, linfadenopatía y erupción cutánea, ocurriendo en las primeras semanas después de la infección por VIH, antes de que las pruebas de anticuerpos se vuelvan positivas 2
• En este contexto, debe realizarse prueba de ácidos nucleicos para detectar la presencia de VIH, ya que la serología puede ser negativa 2
• Los pacientes con VIH pueden mostrar respuestas serológicas atípicas para sífilis con títulos inusualmente bajos, altos o fluctuantes, y se han reportado resultados falsos negativos 1

Diagnóstico Diferencial Prioritario

Sífilis Primaria (Más Probable)

• Presenta clásicamente un chancro indoloro e indurado con base limpia, aunque esta presentación clásica ocurre solo en el 31% de los casos 1, 3
• La serología se vuelve confiablemente positiva a las 4-6 semanas después de la infección, por lo que la serología negativa no excluye sífilis primaria temprana si el chancro apareció recientemente 1
• Si la serología inicial es negativa pero la sospecha clínica permanece alta, los CDC recomiendan repetir la prueba serológica al menos 7 días después del inicio de la úlcera 2, 1
• La sífilis está bien establecida como cofactor para la transmisión del VIH 2

Herpes Genital (Menos Probable por Presentación Indolora)

• Es la causa más común de úlceras genitales en Estados Unidos, pero típicamente presenta úlceras múiples, superficiales y dolorosas 1, 3, 4
• El VHS puede ocasionalmente presentarse con úlceras relativamente indoloras, por lo que no puede excluirse completamente 1
• El cultivo o PCR de VHS del exudado de la úlcera es el estándar de oro para el diagnóstico 3, 5

Chancroide (Considerar en Áreas Endémicas)

• Causado por Haemophilus ducreyi, presenta úlceras dolorosas con bordes irregulares y socavados, y bases purulentas 2, 3
• Ocurre en brotes discretos y es endémico en algunas áreas de Estados Unidos 2
• El chancroide es un cofactor establecido para la transmisión del VIH, con hasta 10% de pacientes coinfectados con T. pallidum o VHS 2, 3
• El cultivo tiene sensibilidad de solo 80% incluso con medios especiales 2, 3

Trampas Diagnósticas Críticas

• No confiar únicamente en la apariencia clínica: El diagnóstico basado solo en historia y examen físico es frecuentemente inexacto, con al menos 25% de úlceras genitales sin diagnóstico confirmado por laboratorio incluso después de pruebas completas 2, 1
• Coinfección es común: 3-10% de pacientes con úlceras genitales tienen múltiples patógenos presentes, y hasta 10% de pacientes con chancroide están coinfectados con T. pallidum o VHS 2, 1, 3
• Las úlceras indoloras no siempre son sífilis: La presentación clásica de chancro indoloro ocurre solo en 31% de casos de sífilis primaria 1
• Considerar causas no infecciosas: Si todas las pruebas son negativas, considerar trauma sexual, psoriasis, síndrome de Behçet, o erupciones medicamentosas fijas 5, 4

Manejo Empírico Mientras se Esperan Resultados

• Los CDC recomiendan tratar para el diagnóstico considerado más probable cuando el diagnóstico no está claro 2
• Muchos expertos recomiendan tratamiento para sífilis, o para sífilis y chancroide si el paciente reside en una comunidad donde el chancroide es causa significativa de úlceras genitales 2, 1
• Dado el contexto de síndrome retroviral agudo y úlcera indolora única, el tratamiento empírico para sífilis primaria debe iniciarse inmediatamente 2

Seguimiento Específico

• Reevaluar a los 3-7 días después del inicio del tratamiento para verificar mejoría clínica 2
• Si no hay mejoría clínica, considerar: diagnóstico incorrecto, coinfección con otro agente de ITS, resistencia al tratamiento, o falta de adherencia 2
• Los contactos sexuales de los últimos 3 meses deben ser evaluados y tratados para sífilis primaria independientemente de los resultados de las pruebas 1
• Repetir pruebas de sífilis y VIH a los 3 meses si inicialmente fueron negativas 2