Dosificación de Levotiroxina: Peso Corporal Real vs Peso Ideal
La dosis inicial de levotiroxina debe calcularse en base al peso corporal magro (lean body mass) o peso corporal ideal, no al peso corporal real, especialmente en pacientes con sobrepeso u obesidad.
Fundamento Fisiológico
El tejido adiposo tiene relativamente bajo flujo sanguíneo y mínima actividad metabólica para el procesamiento de hormona tiroidea, por lo que la masa corporal magra es un mejor indicador para la dosificación de levotiroxina 1.
Recomendaciones de Dosificación por Peso
Pacientes con Peso Normal
- En adultos jóvenes: La dosis estándar es 1.6-1.8 mcg/kg de peso corporal real 2
- En adultos mayores (≥65 años): La dosis promedio es significativamente menor: 1.09 mcg/kg de peso corporal real o 1.35 mcg/kg de peso corporal ideal, aproximadamente un tercio menos que en poblaciones más jóvenes 3
Pacientes con Obesidad
La dosificación basada en peso corporal real sobredosifica sistemáticamente a pacientes obesos 4. Los estudios demuestran que:
- En pacientes con IMC >30 kg/m², el 53% fueron sobredosificados cuando se usó peso corporal real 4
- La dosis óptima de levotiroxina disminuye con el aumento del IMC, probablemente debido a la disminución relativa de la masa corporal magra 5
Recomendaciones específicas para obesidad:
Usar peso corporal magro: La dosis recomendada es 2.3 mcg/kg de masa corporal magra, que puede aplicarse para todos los rangos de IMC 2
Fórmula de Hume para calcular masa corporal magra:
Alternativa - Peso corporal ajustado: PCA (kg) = PCI (kg) + 0.4 × (PCT (kg) - PCI (kg)) 1
Fórmula basada en IMC: Una ecuación de regresión validada es: dosis (μg/kg/día) = -0.018 × IMC + 2.13 4
Pacientes con Bajo Peso
El 46% de pacientes con IMC <25 kg/m² fueron subdosificados cuando se usó el enfoque estándar basado en peso 4, lo que sugiere que estos pacientes pueden requerir dosis más altas por kilogramo de peso corporal real.
Consideraciones Adicionales
Diferencias por Género
- Los hombres requieren dosis significativamente menores que las mujeres cuando se ajusta por grado de sobrepeso:
- Estas diferencias solo se hacen aparentes cuando se considera el peso ideal o el grado de sobrepeso 6
Edad
- La edad per se no afecta los requerimientos de levotiroxina de manera independiente 6
- Las diferencias aparentes relacionadas con la edad son secundarias a diferencias en peso corporal y género 6
- Sin embargo, en adultos mayores, la dosis promedio es consistentemente menor (1.09 mcg/kg vs 1.6-1.8 mcg/kg en jóvenes) 3
Otros Factores Predictivos
- Niveles preoperatorios de T3 libre y volumen corpuscular medio muestran correlación con la dosis óptima de levotiroxina 5
- El IMC y la edad muestran una relación inversa con la dosis óptima, con rangos de 1.4 a 1.8 mcg/kg/día 5
Algoritmo Práctico de Dosificación
Calcular el peso corporal ideal o masa corporal magra usando las fórmulas de Hume 1
Ajustar por IMC:
Ajustar por edad:
- <65 años: usar dosis estándar calculada
- ≥65 años: reducir aproximadamente 30% (usar 1.09 mcg/kg peso real o 1.35 mcg/kg peso ideal) 3
Considerar género: Las mujeres generalmente requieren dosis ligeramente mayores que los hombres cuando se ajusta por composición corporal 6
Advertencias Importantes
- El enfoque tradicional de 1.6 mcg/kg de peso corporal real falla sistemáticamente en pacientes con peso extremo (tanto bajo como alto) 4
- Solo 32-40% de pacientes alcanzan eutiroidismo en el primer seguimiento usando dosificación basada únicamente en peso corporal real 5, 4
- En obesidad, el uso de peso corporal real resulta en sobredosificación con riesgo de efectos adversos cardiovasculares y óseos 2, 4
- El 84% de adultos mayores eutiroides están en dosis <1.6 mcg/kg, confirmando que la dosis estándar es excesiva en esta población 3
Situaciones Especiales
Para terapia de supresión en cáncer de tiroides, se requieren dosis más altas que exceden 3 mcg/kg de masa corporal magra o 2 mcg/kg de peso corporal, con TSH objetivo indetectable (<0.1 mU/L) en enfermedad persistente o metastásica 1.