In a 7‑day‑old term newborn with day‑2 onset of jaundice, total bilirubin 12 mg/dL (direct 0.26 mg/dL, indirect 12.46 mg/dL) and jaundice limited to head, sclera and trunk, is phototherapy indicated and what is the appropriate management?

Fototerapia NÃO está indicada neste momento – a bilirrubina de 12,46 mg/dL aos 7 dias de vida está abaixo do limiar de tratamento para um recém-nascido saudável de termo.

Avaliação do Risco e Interpretação dos Valores

Com 7 dias de vida (168 horas) e bilirrubina total de 12,72 mg/dL (indireta 12,46 mg/dL), este RN está abaixo do limiar de fototerapia, que é aproximadamente 15-18 mg/dL para lactentes de termo saudáveis nesta idade. 1, 2

• A icterícia que começou no segundo dia de vida é compatível com icterícia fisiológica, já que icterícia nas primeiras 24 horas seria sempre patológica 3
• A compatibilidade ABO (mãe O+ e RN O+) elimina o risco de doença hemolítica por incompatibilidade ABO 4, 5
• A distribuição da icterícia (cabeça, esclera, tronco e pouco em membros) corresponde aproximadamente à zona de Kramer 3, consistente com níveis de bilirrubina de 10-15 mg/dL 4

Conduta Recomendada

Avaliação Imediata Necessária

• Avaliar o ganho de peso e padrão de alimentação: perda de peso >10% do peso ao nascer indica ingestão inadequada e requer intervenção imediata 2, 3
• Verificar hidratação: deve ter 4-6 fraldas molhadas por dia aos 7 dias de vida 1, 2
• Avaliar evacuações: deve ter 3-4 evacuações amarelo-mostarda por dia nesta idade 1, 2
• Exame neurológico: procurar sinais de encefalopatia bilirrubínica (letargia, hipotonia/hipertonia, choro agudo, alteração no padrão de alimentação) 1, 3

Investigação Laboratorial

• Medir bilirrubina direta/conjugada: se bilirrubina direta >1,0 mg/dL quando bilirrubina total ≤5 mg/dL, ou se bilirrubina direta >50% da total, indica colestase e requer avaliação especializada 1, 2
• Considerar hemograma completo com reticulócitos se houver suspeita de hemólise (embora a compatibilidade ABO torne isso menos provável) 3
• Triagem para deficiência de G6PD se a bilirrubina continuar subindo ou se houver história familiar ou etnia de risco 1, 3

Manejo da Alimentação

• Continuar amamentação ou mamadeira a cada 2-3 horas (8-12 vezes ao dia) para manter hidratação adequada 1, 3
• Se houver sinais de desidratação ou perda de peso >12% do peso ao nascer, suplementar com fórmula ou leite materno ordenhado 1
• A fórmula láctea pode ajudar a reduzir a bilirrubina ao inibir a circulação êntero-hepática 1

Seguimento

• Repetir medição de bilirrubina em 24 horas para avaliar a trajetória, já que o pico de bilirrubina geralmente ocorre entre os dias 3-5 2
• Após 7 dias de vida, lactentes de termo saudáveis geralmente não requerem fototerapia mesmo se a bilirrubina exceder limiares convencionais, porque o risco de neurotoxicidade diminui acentuadamente com a idade pós-natal 1
• Exceções que ainda requerem tratamento após o dia 7: hemólise ativa, aumento rápido da bilirrubina (≥0,2 mg/dL por hora), ou valores aproximando-se dos limiares de exsanguineotransfusão 1

Sinais de Alerta para os Pais

Orientar os pais a procurar atendimento imediato se o RN apresentar: 1, 2

• Letargia crescente ou dificuldade para acordar
• Recusa alimentar ou sucção fraca
• Choro agudo ou estridente
• Rigidez ou flacidez muscular anormal
• Arqueamento do corpo (opistótono)
• Febre

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não confiar apenas na avaliação visual da icterícia – sempre obter medição objetiva de bilirrubina 1, 2
• Não subtrair a bilirrubina direta da total ao tomar decisões clínicas – usar o valor total 1, 2
• Não usar exposição solar como ferramenta terapêutica confiável 1, 2
• Não assumir que 5 fraldas molhadas por dia garantem hidratação adequada – sempre avaliar tendência de peso e frequência de evacuações 1

Quando Iniciar Fototerapia

Fototerapia seria indicada se: 1, 3

• Bilirrubina total atingir ≥15-18 mg/dL em RN de termo aos 7 dias
• Houver fatores de risco adicionais (idade gestacional <38 semanas, hemólise, sepse, acidose, albumina <3,0 g/dL)
• Bilirrubina estiver subindo rapidamente (≥0,2 mg/dL por hora)
• Aparecerem sinais de encefalopatia bilirrubínica

Neste caso específico, com bilirrubina de 12,72 mg/dL aos 7 dias em RN aparentemente saudável de termo, a conduta é observação clínica próxima, otimização da alimentação e reavaliação laboratorial em 24 horas. 1, 2