In a patient with peripheral neuropathy symptoms and normal HbA1c who has a prolonged F‑wave on electromyography, what does this indicate and what are the next diagnostic and treatment steps?

Prolongamento da Onda F em Neuropatia Periférica

Significado Clínico

O prolongamento da onda F indica envolvimento proximal das fibras nervosas motoras, sugerindo uma polineuropatia desmielinizante ou axonal que afeta os segmentos proximais dos nervos periféricos, incluindo raízes nervosas e plexos. 1

O achado de onda F prolongada é particularmente significativo porque:

• Reflete disfunção ao longo de todo o trajeto do nervo motor, desde a medula espinhal até o músculo, sendo especialmente sensível para detectar anormalidades proximais que podem não ser evidentes nos estudos de condução nervosa padrão 2
• Em neuropatias axonais, os estudos de onda F são significativamente mais sensíveis do que os estudos de condução motora padrão para identificar anormalidades fisiológicas dos axônios motores 2
• A latência mínima prolongada da onda F, ou a ausência de ondas F em nervos com amplitude normal do potencial de ação muscular composto (CMAP), é altamente específica para a presença de desmielinização em pacientes com polineuropatia adquirida 2

Diagnóstico Diferencial Prioritário

Neuropatias Desmielinizantes Inflamatórias

A primeira consideração diagnóstica deve ser polineuropatia inflamatória desmielinizante crônica (CIDP), especialmente se houver:

• Latências de onda F significativamente prolongadas em múltiplos nervos, com cronodispersão aumentada nos nervos mediano e ulnar 3
• Padrão de envolvimento relativamente uniforme em múltiplos nervos testados, diferenciando de processos multifocais 1
• Progressão de fraqueza ou padrão clínico que não se encaixa em polineuropatia típica dependente de comprimento 4

Neuropatias Axonais

Em neuropatias axonais, o prolongamento da onda F pode ocorrer, mas geralmente é acompanhado por:

• Redução da amplitude dos potenciais de ação sensorial (SNAP) e CMAP, com preservação relativa das velocidades de condução 5
• Padrão dependente de comprimento com sintomas iniciando distalmente nos pés 1

Próximos Passos Diagnósticos

Avaliação Laboratorial Essencial

Deve-se realizar triagem abrangente para causas reversíveis, incluindo:

• Glicemia de jejum e HbA1c (mesmo com HbA1c normal prévia, reavaliar para diabetes ou pré-diabetes) 4
• Vitamina B12 e folato 4
• TSH e função tireoidiana 4
• Função renal e ureia (neuropatia urêmica) 1
• Eletroforese de proteínas séricas e imunofixação (paraproteinemias, mieloma múltiplo) 1
• HIV 4

Avaliação Neurológica Adicional

• Considerar consulta neurológica se houver incerteza diagnóstica, padrão assimétrico de sintomas, ou exame clínico normal apesar das queixas do paciente 5
• Avaliar para neuropatia de pequenas fibras se os estudos de condução nervosa convencionais forem normais, considerando biópsia de pele para densidade de fibras nervosas intraepidérmicas 1, 4
• Testes autonômicos (resposta simpática cutânea, variabilidade da frequência cardíaca) se houver suspeita de neuropatia autonômica 5

Parâmetros Adicionais da Onda F

Além da latência mínima, avaliar:

• Latência máxima da onda F (Fmax), que pode ser o parâmetro anormal mais frequente 6
• Cronodispersão da onda F, particularmente útil em nervos dos membros superiores na CIDP 3
• Persistência da onda F, especialmente nos nervos tibiais 3
• Relação de amplitude F/M média e velocidade de condução da onda F, úteis para discriminar gravidade 7

Abordagem Terapêutica

Tratamento Sintomático da Dor Neuropática

Iniciar com agentes de primeira linha:

• Duloxetina: iniciar com 30 mg/dia, titular para 60-120 mg/dia ao longo de 1-2 semanas 4
• Pregabalina: 150-600 mg/dia, ou Gabapentina: 1800-3600 mg/dia 4
• Antidepressivos tricíclicos (nortriptilina ou desipramina): iniciar com 10-25 mg ao deitar, titular para 75-150 mg/dia ao longo de 2-4 semanas 4

Agentes de segunda linha se os de primeira linha forem ineficazes:

• Tramadol ou outros analgésicos opioides para casos refratários 8
• Agentes tópicos para dor neuropática localizada 8

Tratamento Específico para CIDP (se confirmada)

• Imunoglobulina intravenosa ou plasmaférese são os tratamentos de escolha 1
• Corticosteroides podem ser benéficos em neuropatia relacionada a inibidores de checkpoint imunológico 1

Monitoramento

• Exames neurológicos seriados são preferíveis a EMG repetida para monitorar neuropatia estável 4
• EMG repetida só é justificada quando há incerteza sobre processos neurológicos novos ou em piora 1
• Avaliar risco de quedas e fornecer dispositivos auxiliares apropriados se houver perda proprioceptiva significativa, ataxia sensorial ou pé caído 4

Armadilhas Comuns

• Não realizar estudos eletrodiagnósticos muito precocemente no curso da doença, pois estudos realizados na primeira semana do início dos sintomas podem ser normais em 30-34% dos pacientes, mesmo com doença desmielinizante ativa 1
• Estudos de condução nervosa normais não excluem neuropatia, especialmente neuropatia de pequenas fibras que afeta 79,6-91,4% das fibras nervosas periféricas 1
• Evitar solicitar EMG para neuropatia diabética típica com distribuição clássica em meia-luva, pois adiciona custo sem alterar o manejo 1