What is the recommended first‑line treatment for an adult with onychomycosis (fungal nail infection) presenting with discolored, thickened, brittle nails?

Tratamiento de Primera Línea para Onicomicosis en Adultos

Para un adulto con onicomicosis que presenta uñas descoloridas, engrosadas y quebradizas, la terbinafina oral es el tratamiento de primera línea recomendado: 250 mg diarios durante 12-16 semanas para infecciones de las uñas de los pies y 6 semanas para las uñas de las manos. 1

Confirmación Diagnóstica Obligatoria Antes del Tratamiento

Nunca inicie tratamiento antifúngico basándose únicamente en la apariencia clínica, ya que el 50% de las uñas distróficas no son de origen fúngico. 2 La confirmación micológica es esencial antes de iniciar terapia sistémica debido a:

• Duración prolongada del tratamiento (12-16 semanas para uñas de pies) 1
• Posibles efectos adversos y interacciones medicamentosas 1
• Alto costo de tratamientos innecesarios 2

Pruebas Diagnósticas Recomendadas:

• Preparación con hidróxido de potasio (KOH) con tinción de calcofluor blanco como prueba inicial de detección, que aumenta significativamente la sensibilidad comparado con KOH estándar 2
• Cultivo fúngico en agar glucosado de Sabouraud para identificar la especie patógena específica (incubación a 28°C durante mínimo 3 semanas) 2
• Tinción con ácido peryódico de Schiff (PAS) si KOH y cultivo son negativos pero la sospecha clínica permanece alta (sensibilidad 82-92% vs 48-80% para KOH) 2

Técnica crítica de recolección de muestra: Raspe material de la parte más proximal de la infección usando un raspador dental, incluyendo detritos subungueales y material desmenuzable, ya que las infecciones dermatofíticas afectan principalmente el lecho ungueal. 2

Opciones de Tratamiento Sistémico

Terbinafina (Recomendación Grado A - Primera Línea)

La terbinafina es generalmente preferida sobre itraconazol para onicomicosis dermatofítica. 1

• Dosis: 250 mg diarios durante 6 semanas para uñas de manos, 12-16 semanas para uñas de pies 1
• Monitoreo: Pruebas de función hepática basales y hemograma completo en pacientes con historia de hepatotoxicidad o anormalidades hematológicas 1
• Efectos adversos comunes: Cefalea, alteración del gusto, malestar gastrointestinal; puede agravar psoriasis y causar síndrome similar a lupus subagudo 1
• Ventaja en diabéticos: Preferida sobre itraconazol debido al menor riesgo de insuficiencia cardíaca congestiva, más prevalente en esta población 1

Itraconazol (Recomendación Grado A - Primera Línea Alternativa)

• Dosis continua: 200 mg diarios durante 12 semanas 1
• Terapia en pulsos: 400 mg diarios durante 1 semana por mes (2 pulsos para uñas de manos, 3 pulsos para uñas de pies) 1
• Absorción óptima: Con alimentos y pH ácido 1
• Contraindicaciones: Insuficiencia cardíaca congestiva (efecto inotrópico negativo), hepatotoxicidad 1
• Monitoreo: Pruebas de función hepática en pacientes con resultados previos alterados, terapia continua >1 mes, o uso concomitante de fármacos hepatotóxicos 1

Fluconazol (Recomendación Grado B - Alternativa)

• Dosis: 150-450 mg semanales durante 3 meses para uñas de manos, mínimo 6 meses para uñas de pies 1
• Indicación: Alternativa útil en pacientes que no toleran terbinafina o itraconazol 1
• Monitoreo: Pruebas de función hepática y hemograma completo basales; monitoreo continuo en terapia prolongada o dosis altas 1

Tratamiento Tópico

Los agentes tópicos son menos efectivos que los orales pero pueden usarse para onicomicosis leve a moderada sin afectación de la lúnula. 3, 4

Ciclopirox 8% Solución (Laca de Uñas) - FDA Aprobado

• Indicación: Onicomicosis leve a moderada de uñas de manos y pies sin afectación de lúnula, causada por Trichophyton rubrum, en pacientes inmunocompetentes 3
• Programa integral requerido: Debe usarse junto con remoción mensual de la uña no adherida e infectada por profesional de salud con competencia en trastornos ungueales 3
• Duración: Aplicación diaria hasta 48 semanas 3
• Tasas de curación completa: 5.5-8.5% (uña clara y micología negativa) 3
• Advertencia: No se recomienda uso concomitante con antifúngicos sistémicos 3

Otras Opciones Tópicas

• Efinaconazol 10% solución y tavaborole 5% solución son alternativas aprobadas por FDA con perfiles de seguridad favorables pero menor eficacia que agentes orales 5

Factores que Predicen Falla del Tratamiento

Características ungueales asociadas con resistencia al tratamiento antifúngico: 1

• Grosor de uña >2 mm 1
• Onicolisis severa 1
• Crecimiento lento de la uña 1
• Dermatofitoma (lesión blanca densa de hifas compactadas visible bajo la uña) - requiere remoción previa de la lesión antes del tratamiento antifúngico 1

Medidas Preventivas para Evitar Recurrencia

Las tasas de recurrencia son altas (40-70%), requiriendo educación del paciente sobre prevención de reinfección. 1

• Usar calzado protector en lugares públicos (hoteles, gimnasios, vestuarios) 1
• Aplicar polvos antifúngicos (miconazol, clotrimazol, tolnaftato) en zapatos y pies 1
• Usar calcetines de algodón absorbentes 1
• Mantener uñas lo más cortas posible 1
• No compartir cortaúñas con familiares o amigos 1
• Desechar calzado viejo y mohoso, o desinfectar con bolas de naftalina en bolsa plástica cerrada durante mínimo 3 días 1
• Tratar simultáneamente a todos los miembros de la familia infectados 1

Errores Comunes a Evitar

• No asumir infección fúngica sin confirmación de laboratorio - la textura de superficie ungueal en condiciones no infecciosas típicamente no se vuelve blanda y friable como en infección fúngica 6
• Recolección inadecuada de muestra desde la placa ungueal superficial en lugar de detritos subungueales proximales contribuye a falsos negativos 6
• Ignorar dermatofitomas - estas lesiones densas requieren remoción mecánica antes de que el tratamiento antifúngico sea efectivo 1