What are the possible causes of mixed polyneuropathy in this patient?

Causas de Polineuropatia Mista

A polineuropatia mista (com características axonais e desmielinizantes) tem causas específicas que diferem da polineuropatia puramente axonal, sendo as principais: crioglobulinemia mista associada ao vírus da hepatite C, síndrome POEMS, e vasculites sistêmicas. 1, 2, 3

Causas Principais de Padrão Misto

Crioglobulinemia Mista com Hepatite C

• A crioglobulinemia mista (tipo II) associada à infecção pelo vírus da hepatite C é uma causa bem documentada de polineuropatia sensoriomotora mista axonal e desmielinizante 1
• A biópsia do nervo sural demonstra desmielinização segmentar, perda severa de fibras mielinizadas grandes e formação de "bulbos de cebola" (onion bulbs) 1
• O mecanismo envolve vasculite por hipersensibilidade com infiltração perivascular de células mononucleares ao redor de vasos de médio e pequeno calibre no epineuro 3
• A degeneração mielino-axonal resulta principalmente da vasculite epineural, agravada por modificações dos capilares endoneurais 3
• Pode apresentar-se como neuropatia multifocal (3 casos) ou polineuropatia simétrica (2 casos) em séries clínicas 3

Síndrome POEMS (Crow-Fukase)

• A síndrome POEMS causa neuropatia mista desmielinizante e axonal com envolvimento multiorgânico 2
• O acrônimo representa: Polineuropatia, Organomegalia, Endocrinopatia, proteína M, e alterações cutâneas (Skin changes) 2
• A fisiopatologia envolve superprodução de fator de crescimento endotelial vascular (VEGF), provavelmente mediada por proliferação monoclonal de plasmócitos 2
• O VEGF pode afetar a barreira hemato-nervosa, permitindo que substâncias neurotóxicas do soro acessem o parênquima nervoso, resultando em desmielinização 2
• Microangiopatia devido a células endoteliais proliferativas e hipercoagulabilidade podem contribuir para o desenvolvimento da neuropatia 2

Vasculites Sistêmicas

• A poliarterite nodosa (PAN) é uma causa prototípica de mononeurite múltipla que pode evoluir para padrão de polineuropatia 4
• A mononeurite múltipla pode apresentar-se como parte de uma polineuropatia, particularmente em condições onde o que inicialmente parece envolvimento de múltiplos nervos isolados evolui para um padrão de polineuropatia mais difusa 4

Outras Causas Importantes a Considerar

Causas Metabólicas e Tóxicas

• Diabetes mellitus é a causa mais comum de polineuropatia na Europa e América do Norte, embora tipicamente cause padrão axonal puro 5, 6
• Deficiência de vitamina B12, hipotireoidismo, doença renal crônica e neuropatia urêmica devem ser excluídas 5, 7
• Álcool tem prevalência de 22-66% entre pessoas com alcoolismo crônico 6
• Medicamentos neurotóxicos, especialmente quimioterápicos, com prevalência de 30-40% dependendo do regime usado 6

Causas Inflamatórias e Imunomediadas

• Síndrome de Guillain-Barré é uma polineuropatia desmielinizante inflamatória aguda 5
• Polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica (CIDP) deve ser considerada se houver progressão rápida, envolvimento motor significativo ou características desmielinizantes no EMG 7
• Sarcoidose pode causar polineuropatia através de inflamação granulomatosa 4

Causas Relacionadas a Malignidade

• Síndromes paraneoplásicas 4
• Mieloma múltiplo e outras gamopatias monoclonais 4
• Amiloidose (AL, ATTRv, ATTRwt) causa polineuropatia em 17-35% dos pacientes com amiloidose AL 4

Abordagem Diagnóstica Específica

Testes Laboratoriais Essenciais

• Triagem para diabetes, vitamina B12, folato, TSH, HIV e eletroforese de proteínas séricas 4
• Pesquisa de crioglobulinas e sorologia para hepatite C quando há suspeita de crioglobulinemia mista 1
• Dosagem de VEGF sérico quando há suspeita de síndrome POEMS 2
• Fração hemolítica do complemento pode estar diminuída na crioglobulinemia 1

Estudos Eletrofisiológicos

• Os estudos de condução nervosa mostram anormalidades mistas axonais e desmielinizantes na crioglobulinemia e POEMS 1, 2
• Velocidades de condução reduzidas, latências motoras distais prolongadas, dispersão temporal anormal e bloqueios de condução motora parciais sugerem desmielinização 4
• O padrão "Sural Sparing" (potencial de ação sensorial do nervo sural normal com potenciais mediano e ulnar anormais ou ausentes) é característico da síndrome de Guillain-Barré 4

Biópsia de Nervo

• A biópsia de nervo é geralmente aceita como útil no diagnóstico de mononeurite múltipla devido a vasculite 4
• Particularmente valiosa quando vasculite é suspeitada no contexto de polineuropatia mais difusa 4
• Na crioglobulinemia, mostra infiltração perivascular por células mononucleares e degeneração Walleriana 3

Armadilhas Comuns

• Não realizar estudos eletrodiagnósticos muito precocemente no curso da doença, pois estudos realizados na primeira semana do início dos sintomas podem ser normais em 30-34% dos pacientes, mesmo com doença desmielinizante ativa 4
• Repetir testes eletrodiagnósticos 2-3 semanas depois é essencial quando estudos iniciais são normais ou equívocos, mas a suspeita clínica permanece alta 4
• Estudos de condução nervosa convencionais normais não excluem neuropatia, pois neuropatia de pequenas fibras e doença precoce podem mostrar resultados normais 4
• O líquido cefalorraquidiano pode mostrar conteúdo proteico normal sem pleocitose, mesmo na presença de polineuropatia mista 1