What is the recommended treatment for essential tremor?

Tratamiento del Temblor Esencial

El propranolol (80-240 mg/día) o la primidona son los tratamientos de primera línea recomendados por la Academia Americana de Neurología, con eficacia en hasta el 70% de los pacientes. 1

Cuándo Iniciar Tratamiento

• Inicie tratamiento farmacológico únicamente cuando el temblor interfiera con la función o calidad de vida del paciente 1, 2
• Para pacientes con temblor discapacitante solo durante períodos de estrés o ansiedad, puede usar propranolol o benzodiazepinas de manera intermitente durante esos episodios 3

Tratamiento Farmacológico de Primera Línea

Propranolol

• Dosis: 80-240 mg/día 1, 2
• Es el medicamento más establecido para temblor esencial, utilizado por más de 40 años con eficacia demostrada 1
• Proporciona beneficio dual en pacientes con temblor esencial e hipertensión concomitante 1

Contraindicaciones importantes del propranolol:

• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica o asma (riesgo de broncoespasmo) 1, 4
• Bradicardia o bloqueo cardíaco de segundo o tercer grado 1
• Insuficiencia cardíaca descompensada 1
• Síndrome del seno enfermo sin marcapasos 1

Efectos adversos comunes:

• Letargo y depresión 1
• Mareos e hipotensión 1, 2
• Intolerancia al ejercicio y trastornos del sueño 1
• Extremidades frías y broncoespasmo 1

Primidona

• Es una alternativa de primera línea igualmente efectiva al propranolol 1, 2
• Los beneficios clínicos pueden no aparecer hasta 2-3 meses, por lo que se requiere un período de prueba adecuado 1, 2
• El beneficio terapéutico puede ocurrir incluso cuando los niveles derivados de fenobarbital permanecen subterapéuticos, confirmando que la primidona tiene propiedades anti-temblor propias 1, 2

Precauciones con primidona:

• Puede causar alteraciones del comportamiento, irritabilidad y trastornos del sueño, particularmente en dosis altas 1
• Las mujeres en edad fértil deben recibir consejería sobre riesgos teratogénicos (defectos del tubo neural) 1, 2
• No requiere ajuste de dosis rutinario para función renal alterada 2

Algoritmo de Tratamiento

1. Monoterapia inicial: Comience con propranolol O primidona 1, 3

2. Si monoterapia es inadecuada: Combine propranolol + primidona 3, 5

3. Si propranolol causa efectos adversos: Considere otros betabloqueadores como metoprolol (25-100 mg liberación extendida diaria o dos veces al día) o atenolol, aunque tienen evidencia más limitada 1, 3, 6

4. Terapias de segunda línea si fallan las primeras:

   • Gabapentina (evidencia limitada para eficacia moderada) 1, 6
   • Benzodiazepinas como clonazepam, especialmente útiles en pacientes con ansiedad asociada 3, 6
   • Topiramato 6, 5

5. Evaluación para cirugía: Si los medicamentos fallan por falta de eficacia en dosis máximas, efectos secundarios limitantes de dosis, o contraindicaciones médicas 1, 2

Opciones Quirúrgicas para Temblor Refractario

Para temblor unilateral o pacientes con comorbilidades médicas:

• La talamotomía con ultrasonido focalizado guiado por resonancia magnética (MRgFUS) es preferida debido a tasas de complicaciones más bajas 1, 4
• Muestra mejoría sostenida del temblor del 56% a los 4 años 1, 2, 4
• Tasa de complicaciones: 4.4% (comparado con 11.8% para talamotomía por radiofrecuencia y 21.1% para estimulación cerebral profunda) 1, 4

Contraindicaciones de MRgFUS:

• Pacientes que no pueden someterse a resonancia magnética 1, 4
• Relación de densidad craneal <0.40 1, 4
• Tratamiento bilateral o contralateral a talamotomía previa 1, 4

Para temblor bilateral:

• La estimulación cerebral profunda (DBS) del tálamo es la opción preferida 1, 4
• Proporciona control ajustable y reversible del temblor que puede optimizarse con el tiempo 1
• Eficacia aproximada del 90% en control del temblor 3, 5

Monitoreo y Seguimiento

• Realice evaluación regular de la severidad del temblor y efectos secundarios de medicamentos 1, 2
• Ajuste dosis según respuesta clínica y tolerabilidad 1, 2
• Si los agentes de primera línea fallan, considere cambiar o agregar medicamentos de segunda línea antes de considerar opciones quirúrgicas 1

Consideraciones Especiales

Para pacientes con inestabilidad de la marcha:

• La inestabilidad de la marcha requiere atención especial ya que puede exacerbarse con medicamentos, particularmente betabloqueadores que causan mareos e hipotensión 2
• Implemente entrenamiento en cinta con soporte parcial de peso corporal como complemento a la terapia convencional 2

Para temblor de voz o cabeza:

• El propranolol o primidona pueden abordar tanto los componentes de temblor de voz como postural simultáneamente 4
• Las inyecciones de toxina botulínica en los músculos pueden proporcionar alivio del temblor de cabeza o voz 3