In adult patients without major comorbidities, what are the Helicobacter pylori eradication rates for bismuth‑containing quadruple therapy compared with standard triple therapy and dual therapy?

Tasas de Erradicación de Helicobacter pylori según Régimen de Tratamiento

La terapia cuádruple con bismuto alcanza tasas de erradicación del 80-90% y supera consistentemente a la terapia triple estándar, que logra solo 60-75% de erradicación en la práctica actual debido a la resistencia creciente a claritromicina. 1

Terapia Cuádruple con Bismuto: Primera Línea Recomendada

La terapia cuádruple con bismuto (IBP en dosis alta dos veces al día + subsalicilato de bismuto + metronidazol + tetraciclina durante 14 días) es el tratamiento de primera línea preferido, logrando tasas de erradicación del 80-90% incluso en áreas con alta resistencia dual a claritromicina y metronidazol. 1

Evidencia de Superioridad

• En estudios comparativos directos, la terapia cuádruple con bismuto alcanzó 88.3% de erradicación (análisis por intención de tratar) versus 74.8% con terapia triple que contiene levofloxacino. 2
• Un estudio turco demostró tasas de erradicación del 82.3% con terapia cuádruple versus 62.7% con terapia triple estándar (p=0.002). 3
• La terapia cuádruple con bismuto logró 95.4% de erradicación en análisis por protocolo, significativamente superior al 64.7% de la terapia triple. 4

Ventajas Clave

• No existe resistencia bacteriana descrita al bismuto, lo que garantiza eficacia sostenida. 1
• El efecto sinérgico del bismuto supera la resistencia in vitro al metronidazol, permitiendo reutilizar metronidazol incluso después de fracasos previos. 1
• La resistencia a tetraciclina permanece rara (<5%) en la mayoría de regiones. 1

Terapia Triple Estándar: Eficacia Decreciente

La terapia triple estándar (IBP + claritromicina + amoxicilina) debe abandonarse cuando la resistencia regional a claritromicina excede 15-20%, umbral ya superado en la mayoría de Norteamérica y Europa Central, Occidental y del Sur. 1

Tasas de Erradicación Actuales

• La resistencia global a claritromicina aumentó del 9% en 1998 al 17.6% en 2008-2009, reduciendo las tasas de erradicación a aproximadamente 70% en muchas regiones. 5, 1
• Cuando existe resistencia a claritromicina, las tasas de erradicación caen del 90% al 20%. 1
• En práctica clínica real, la terapia triple alcanzó solo 64.7% de erradicación versus 95.4% con terapia cuádruple. 4

Uso Restringido

• La terapia triple solo debe considerarse en áreas con resistencia documentada a claritromicina <15%, y aun así, la terapia cuádruple con bismuto es superior. 1
• Extender la duración de 7 a 14 días mejora la erradicación en aproximadamente 5%. 5, 1

Terapia Dual: No Recomendada como Primera Línea

La terapia dual (IBP + un antibiótico) alcanza tasas de erradicación de solo 55-75% y no se recomienda como tratamiento de primera línea. 6

• Las tasas de erradicación con terapia dual varían ampliamente entre 24-93%, con una media del 55-75%. 6
• La terapia dual de dosis alta (amoxicilina 2-3 gramos diarios + IBP de dosis alta dos veces al día) se reserva como opción de rescate después de múltiples fracasos, no como primera línea. 1

Factores Críticos de Optimización

Dosis de IBP

• Usar esomeprazol o rabeprazol 40 mg dos veces al día aumenta las tasas de curación en 8-12% adicional comparado con dosis estándar de otros IBP. 1
• El IBP debe tomarse 30 minutos antes de las comidas con el estómago vacío. 1

Duración del Tratamiento

• La duración de 14 días es obligatoria para todos los regímenes, mejorando la erradicación en aproximadamente 5% comparado con regímenes de 7-10 días. 5, 1

Resistencia Antibiótica

• Nunca reutilizar claritromicina o levofloxacino si estuvieron en un régimen fallido, ya que la resistencia se desarrolla rápidamente después de la exposición. 1
• El metronidazol puede reutilizarse con bismuto debido al efecto sinérgico. 1
• La amoxicilina y tetraciclina pueden reutilizarse porque la resistencia permanece rara. 1

Comparación Directa de Eficacia

Régimen	Tasa de Erradicación (ITT)	Tasa de Erradicación (PP)	Nivel de Evidencia
Cuádruple con bismuto	70-88.3%	82.3-95.4%	[2,3,4]
Triple estándar	57.5-74.8%	62.7-79.2%	[2,3,4]
Dual (IBP + antibiótico)	55-75%	Variable (24-93%)	[6]

Errores Comunes a Evitar

• No usar dosis estándar de IBP una vez al día; esto es una causa importante de fracaso terapéutico. 1
• No acortar la terapia por debajo de 14 días, ya que reduce significativamente el éxito. 1
• No asumir baja resistencia a claritromicina sin datos de vigilancia local; la mayoría de regiones ahora tienen resistencia alta. 1
• No usar terapia triple empírica en áreas con resistencia a claritromicina >15%. 5, 1

Tratamiento de Segunda Línea

• Después del fracaso de terapia con claritromicina, usar terapia cuádruple con bismuto (si no se usó previamente) o terapia triple con levofloxacino. 5
• Después de dos intentos fallidos de erradicación, las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana deben guiar el tratamiento adicional. 5, 1