What is the appropriate next step to evaluate for amyloidosis in a patient with normal serum and urine immunofixation for light chains and a Congo‑red‑negative salivary‑gland biopsy?

Próximo Passo na Avaliação de Amiloidose com Imunofixação Normal e Biópsia de Glândula Salivar Negativa

Quando a imunofixação sérica e urinária é normal e a biópsia de glândula salivar é vermelho congo negativa, você deve realizar biópsia do órgão clinicamente afetado (cardíaco, renal ou nervoso) para excluir definitivamente amiloidose, especialmente ATTR, já que a biópsia de glândula salivar tem sensibilidade muito baixa para ATTR (15% para ATTR selvagem e 45% para ATTR hereditária). 1

Interpretação dos Resultados Atuais

• Imunofixação normal não exclui amiloidose – ela apenas sugere que, se houver amiloidose, provavelmente não é do tipo AL (cadeias leves). 1

• Biópsia de glândula salivar negativa tem sensibilidade limitada – especialmente para ATTR, com apenas 15% de sensibilidade para ATTR selvagem e 45% para ATTR hereditária, embora tenha 61-91% de sensibilidade para amiloidose AA. 1, 2, 3

• Aproximadamente 5% dos indivíduos acima de 70 anos têm gamopatia monoclonal de significado indeterminado (MGUS), e mais de 10% dos pacientes com gamopatia monoclonal podem ter depósitos de ATTR em vez de AL. 1, 4

Algoritmo Diagnóstico Recomendado

1. Avalie o Tipo de Amiloidose Mais Provável Baseado no Quadro Clínico

Para suspeita de amiloidose cardíaca ATTR:

• Cintilografia óssea com tecnécio-99m (DPD, PYP ou HMDP) é o próximo passo ideal quando não há proteína monoclonal detectada – captação miocárdica grau 2-3 com ausência de proteína monoclonal permite diagnóstico não-invasivo de ATTR cardíaca. 4

• Se a cintilografia óssea for positiva (grau 2-3) e a imunofixação for negativa, o diagnóstico de ATTR cardíaca pode ser feito sem biópsia tecidual. 4

• Teste genético do gene TTR deve ser realizado para diferenciar ATTR selvagem (sem mutação) de ATTR hereditária (com mutação). 4

Para suspeita de amiloidose AL apesar da imunofixação normal:

• Considere que até 50% dos casos de AL podem ter níveis muito baixos de proteína monoclonal que podem ser perdidos. 5

• Biópsia de medula óssea pode demonstrar proliferação clonal de plasmócitos produtores de cadeias leves kappa ou lambda, com sensibilidade de 69% para amiloidose AL sistêmica. 1

2. Realize Biópsia do Órgão Afetado se os Testes Não-Invasivos Forem Inconclusivos

Biópsia endomiocárdica:

• Tem aproximadamente 100% de especificidade e sensibilidade para detectar depósitos cardíacos de amiloide. 4

• É obrigatória quando há qualquer proteína monoclonal detectada (mesmo MGUS) para distinguir definitivamente entre AL e ATTR cardíaca, pois ambas podem coexistir. 1, 4, 5

• É o método preferido em casos de suspeita de amiloidose AL e ATTR cardíaca concomitantes. 1, 5

Biópsia renal:

• Indicada quando há proteinúria inexplicada (especialmente faixa nefrótica > 3,5 g/24h) ou disfunção renal. 4

• Oferece sensibilidade superior à biópsia de gordura abdominal e é geralmente segura em mãos experientes. 6

Biópsia de nervo:

• Indicada quando há neuropatia periférica com características autonômicas ou neuropatia bilateral inexplicada. 4

3. Considere Biópsia de Gordura Abdominal como Alternativa

• Aspiração de gordura abdominal tem 84% de sensibilidade para amiloidose AL, mas apenas 15% para ATTR selvagem e 45% para ATTR hereditária. 1, 4

• Não use biópsia de gordura abdominal como único teste quando ATTR cardíaca é suspeitada, especialmente com triagem de proteína monoclonal negativa. 4

• Se a biópsia de gordura for negativa mas a suspeita clínica permanecer alta, proceda diretamente à biópsia do órgão clinicamente afetado. 1, 4

Tipagem de Amiloide é Obrigatória

• Espectrometria de massa (LC-MS/MS) é o padrão-ouro para tipagem de amiloide, com 88% de sensibilidade e 96% de especificidade. 1, 4, 7

• Se LC-MS/MS não estiver disponível imediatamente, amostras patológicas com vermelho congo positivo devem ser transferidas para laboratório de referência experiente para tipagem definitiva. 1, 4

• Imunohistoquímica ou imunomicroscopia eletrônica com imunogold podem ser realizadas em centros experientes, mas são menos confiáveis que espectrometria de massa. 1, 4

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não confie apenas na biópsia de glândula salivar para excluir amiloidose – sua sensibilidade é particularmente baixa para ATTR (15% para selvagem, 45% para hereditária). 1, 3

• Não assuma que imunofixação normal exclui amiloidose AL – alguns casos têm níveis muito baixos de proteína monoclonal. 5

• Não diagnostique erroneamente o tipo de amiloide – isso pode levar a tratamento inadequado e dano ao paciente. 4, 7

• Em pacientes com disfunção renal, razões anormais de cadeias leves livres podem ser enganosas; a imunofixação pode falhar em demonstrar proteína monoclonal, necessitando interpretação cuidadosa. 1, 4

• Algumas variantes de ATTR (p.Phe84Leu, p.Ser97Tyr) podem mostrar cintilografia óssea negativa, requerendo abordagens diagnósticas alternativas. 4