What are the first‑line, non‑pharmacologic and pharmacologic treatment recommendations for an overweight patient with knee osteoarthritis (gonarthrosis) and limited mobility?

Tratamientos de Primera Línea para Gonartrosis

Para un paciente con sobrepeso y gonartrosis con movilidad limitada, inicie inmediatamente con ejercicio estructurado (fortalecimiento de cuádriceps y ejercicio aeróbico de bajo impacto) combinado con pérdida de peso, y agregue acetaminofén hasta 4,000 mg/día como primera línea farmacológica. 1, 2

Intervenciones No Farmacológicas (Recomendaciones Fuertes)

Ejercicio - Componente Obligatorio

• Prescriba ejercicios de fortalecimiento de cuádriceps (contracciones isométricas sostenidas) realizados 5-7 repeticiones, 3-5 veces al día, ya que producen reducción significativa del dolor con tamaños de efecto de 0.29-0.53 1, 3
• Incluya ejercicio aeróbico cardiovascular terrestre o de resistencia al menos 30 minutos diarios, progresando de intensidad moderada a vigorosa durante varios meses 1
• El ejercicio acuático es igualmente efectivo y puede ser mejor tolerado en pacientes con dolor severo o limitación aeróbica significativa; la elección entre terrestre o acuático debe basarse en la capacidad del paciente 1
• Supervise inicialmente con fisioterapeuta para asegurar técnica apropiada, ya que 12 o más sesiones supervisadas producen resultados superiores 3

Pérdida de Peso - Obligatoria para Pacientes con Sobrepeso

• Todos los pacientes con sobrepeso deben recibir consejería para pérdida de peso, ya que es segura y efectiva para mejorar dolor, función y rigidez sin efectos adversos 1, 4
• La pérdida de peso debe integrarse con un programa individualizado que incluya metas a corto y largo plazo con evaluación regular 1

Educación y Autogestión

• Proporcione educación individualizada sobre la naturaleza de la artrosis (proceso de reparación), sus causas específicas, consecuencias y pronóstico 1
• Incluya programas de autogestión que enseñen al paciente a mantener y dosificar actividades, vinculando ejercicios a actividades diarias para que se conviertan en parte del estilo de vida 1, 4
• Refuerce la educación en encuentros clínicos subsecuentes con material escrito, DVD o sitios web 1

Modalidades Adicionales Condicionales

• Terapia manual combinada con ejercicio supervisado puede agregarse según disponibilidad 1
• Dispositivos de asistencia para caminar deben prescribirse según necesidad para reducir carga mecánica adversa 1
• Agentes térmicos pueden enseñarse para uso domiciliario 1

Tratamiento Farmacológico de Primera Línea

Acetaminofén - Primera Opción

• Inicie con acetaminofén hasta 4,000 mg/día debido a su perfil de seguridad favorable comparado con AINEs, aunque con eficacia algo menor 1, 2, 4
• Use dosis completa antes de considerarlo inefectivo y aconseje al paciente evitar otros productos con acetaminofén para prevenir exceder la dosis máxima diaria 2

Alternativas de Primera Línea

• AINEs tópicos son la alternativa preferida, especialmente en pacientes ≥75 años, proporcionando efectos antiinflamatorios locales con menos efectos sistémicos 1, 2, 4
• Tramadol es otra opción condicional para pacientes que no pueden usar acetaminofén o AINEs tópicos 1, 2
• Inyecciones intraarticulares de corticosteroides pueden considerarse particularmente para exacerbaciones agudas con derrame como alternativa a medicamentos orales 1, 2

Tratamiento Farmacológico de Segunda Línea

AINEs Orales - Cuando Falla Primera Línea

• Prescriba AINEs orales a la dosis efectiva más baja por la duración más corta si acetaminofén o AINEs tópicos fallan 1, 4
• En pacientes ≥75 años, los AINEs tópicos son fuertemente preferidos sobre orales debido a mejor perfil de seguridad 1, 4
• Para pacientes con factores de riesgo gastrointestinal, use un inhibidor selectivo COX-2 O un AINE no selectivo más inhibidor de bomba de protones 2, 4
• Evite AINEs orales en pacientes con contraindicaciones como historia de sangrado gastrointestinal o enfermedad cardiovascular 2

Tratamientos NO Recomendados

Evite Estas Intervenciones

• NO prescriba glucosamina ni condroitina debido a falta de evidencia de efectividad 1, 2, 4
• NO recomiende acupuntura ya que estudios no muestran beneficio estadística o clínicamente significativo 4
• NO use inyecciones de ácido hialurónico según recomendaciones de la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos 4
• NO prescriba plantillas con cuña lateral por falta de evidencia 4
• NO use capsaicina tópica debido a evidencia limitada y efectos secundarios potenciales 2, 4
• NO prescriba opioides a largo plazo ya que la evidencia no apoya su uso en artrosis 4

Algoritmo de Implementación Práctica

Paso 1: Evaluación Inicial Biopsicosocial

• Evalúe estado físico (dolor, fatiga, calidad de sueño, estado articular, movilidad, fuerza, alineación, propiocepción, comorbilidades, peso) 1
• Evalúe actividades de vida diaria, participación social/laboral, estado de ánimo, y necesidades educativas 1

Paso 2: Paquete Integrado Inmediato

• Inicie simultáneamente: ejercicio estructurado + pérdida de peso + educación + acetaminofén 4,000 mg/día 1, 2
• Proporcione plan individualizado con metas a corto y largo plazo con evaluación regular 1

Paso 3: Escalamiento si Respuesta Inadecuada

• Si falla acetaminofén después de dosis completa, agregue AINEs tópicos (preferido en ≥75 años) o cambie a AINEs orales 1, 2, 4
• Considere inyecciones intraarticulares de corticosteroides para exacerbaciones con derrame 1, 2

Paso 4: Monitoreo Continuo

• Reevalúe dolor, función y respuesta al tratamiento regularmente 4
• Monitoree efectos gastrointestinales y cardiovasculares relacionados con AINEs 4
• Si respuesta inadecuada a tratamientos iniciales, considere duloxetina 30-60 mg/día como adyuvante 4

Advertencias Críticas

Trampa común: No discontinúe ejercicios solo por dolor, ya que ensayos clínicos demuestran que pacientes con dolor y limitaciones funcionales se benefician del ejercicio sin umbral de dolor uniformemente aceptado que contraindique ejercicio 3

Consideración especial: Evite ejercicios de alto impacto, ya que la tasa de carga articular es crítica para producir dolor o daño 3

Adherencia: Vincule ejercicios a actividades diarias (antes de ducha matutina o comidas) para que se conviertan en parte del estilo de vida en lugar de eventos adicionales 1