When should rivaroxaban be switched to clopidogrel, or clopidogrel switched to rivaroxaban, based on changes in clinical indication?

Cuándo Cambiar Entre Rivaroxaban y Clopidogrel

En pacientes con fibrilación auricular (FA) que requieren intervención coronaria percutánea (ICP), se debe preferir rivaroxaban sobre clopidogrel como antitrombótico primario, combinándolo temporalmente con clopidogrel según el riesgo isquémico y hemorrágico; el cambio de rivaroxaban a clopidogrel solo está indicado cuando la anticoagulación ya no es necesaria, mientras que el cambio de clopidogrel a rivaroxaban está indicado cuando surge una nueva indicación de anticoagulación.

Escenarios Específicos para el Cambio

De Clopidogrel a Rivaroxaban

Nueva Fibrilación Auricular o Tromboembolismo Venoso (TEV):

• Si un paciente en terapia antiplaquetaria desarrolla FA o TEV que requiere anticoagulación, se debe iniciar rivaroxaban y suspender la terapia antiplaquetaria según el tiempo transcurrido desde la ICP 1
• Menos de 6 meses post-ICP: Suspender aspirina, continuar clopidogrel, e iniciar rivaroxaban (terapia dual) 1
• 6-12 meses post-ICP: Continuar clopidogrel hasta completar 12 meses post-ICP junto con rivaroxaban 1
• Más de 12 meses post-ICP: Suspender clopidogrel e iniciar rivaroxaban solo 1

Pacientes con Enfermedad Arterial Coronaria Estable (EACE) sin ICP previa:

• Si desarrollan FA o TEV, suspender clopidogrel e iniciar rivaroxaban como monoterapia antitrombótica 1

De Rivaroxaban a Clopidogrel

Resolución de la Indicación de Anticoagulación:

• Si la anticoagulación ya no está indicada (por ejemplo, TEV tratado por tiempo definido sin necesidad de anticoagulación indefinida), cambiar a clopidogrel solo si existe indicación de terapia antiplaquetaria por enfermedad coronaria 1
• En pacientes con FA que completan 12 meses post-ICP, nunca cambiar rivaroxaban por clopidogrel; se debe continuar rivaroxaban solo para prevención de ictus 1

Estrategia de Terapia Combinada en FA con ICP

Preferencia de Anticoagulante Oral Directo (ACOD) sobre Antagonistas de Vitamina K:

• Se debe preferir rivaroxaban u otro ACOD sobre warfarina cuando se requiere terapia antitrombótica combinada 1
• Clopidogrel es el inhibidor P2Y12 preferido sobre prasugrel o ticagrelor en terapia combinada 1

Duración de la Terapia Triple (Rivaroxaban + Aspirina + Clopidogrel):

• Riesgo isquémico estándar: Terapia triple por 1 mes, seguida de terapia dual (rivaroxaban + clopidogrel) hasta 12 meses post-ICP 1
• Alto riesgo isquémico (SCA, anatomía compleja): Considerar terapia triple hasta 6 meses 1
• Alto riesgo hemorrágico: Considerar terapia dual (rivaroxaban + clopidogrel) desde el inicio, omitiendo aspirina 1

Dosis de Rivaroxaban en Terapia Combinada:

• Rivaroxaban 15 mg una vez al día (o 10 mg si ClCr 30-49 mL/min) puede considerarse en lugar de 20 mg cuando se combina con antiplaquetarios para reducir sangrado 1
• Esta dosis reducida tiene evidencia de menor sangrado pero no está aprobada para prevención de ictus en FA como monoterapia 1

Después de 12 Meses Post-ICP

Pacientes con FA:

• Suspender clopidogrel y continuar rivaroxaban solo (dosis completa: 20 mg/día o 15 mg/día si ClCr 30-49 mL/min) 1
• Nunca cambiar a clopidogrel solo, ya que la anticoagulación es superior a antiplaquetarios para prevención de ictus en FA 1

Pacientes con TEV:

• Si el TEV fue hace más de 6 meses y se requiere anticoagulación indefinida, considerar dosis reducida de rivaroxaban (10 mg/día) para reducir riesgo hemorrágico 1

Consideraciones de Seguridad al Combinar

Riesgo de Sangrado:

• La combinación de rivaroxaban y clopidogrel prolonga significativamente el tiempo de sangrado (3.77 veces el basal) comparado con cualquier fármaco solo 2
• Se debe prescribir inhibidor de bomba de protones (IBP) durante toda la duración de la terapia combinada 3
• Evaluar riesgo hemorrágico con escalas validadas (HAS-BLED) antes de iniciar terapia combinada 3

Monitoreo de Función Renal:

• Evaluar función renal antes y durante el tratamiento, ya que rivaroxaban está contraindicado con insuficiencia renal severa (ClCr <15 mL/min) 3
• Ajustar dosis de rivaroxaban si ClCr 30-49 mL/min 3

Errores Comunes a Evitar

• No suspender rivaroxaban en pacientes con FA después de completar 12 meses post-ICP: La anticoagulación debe continuar indefinidamente para prevención de ictus 1
• No usar prasugrel o ticagrelor con rivaroxaban: Clopidogrel es el único inhibidor P2Y12 recomendado en terapia combinada 1
• No omitir IBP: La profilaxis con IBP es esencial para reducir sangrado gastrointestinal 3
• No usar dosis reducida de rivaroxaban (15 mg) como monoterapia a largo plazo en FA: Esta dosis solo se considera durante terapia combinada; después requiere dosis completa (20 mg) 1
• No cambiar entre apixaban y rivaroxaban sin justificación: El cambio de apixaban a rivaroxaban se asocia con mayor riesgo de ictus/embolia sistémica (HR: 1.99) y sangrado mayor (HR: 1.80) 4