Tratamientos de Primera Línea en Onicomicosis
La terbinafina oral 250 mg diarios es el tratamiento de primera línea para onicomicosis dermatofítica en adultos sanos, administrada durante 6 semanas para uñas de manos y 12 semanas para uñas de pies. 1, 2, 3
Fundamento de la Terbinafina como Primera Elección
La terbinafina es el agente antifúngico oral más efectivo para onicomicosis dermatofítica, con tasas de curación micológica superiores al 76% y tasas de curación completa aproximadamente el doble que el itraconazol. 4 En el estudio L.I.ON. a 5 años de seguimiento, la terbinafina demostró una tasa de curación micológica del 46% versus 13% con itraconazol, con tasas de recaída significativamente menores (23% versus 53%). 4
Ventajas Clave de la Terbinafina:
- Actividad fungicida contra dermatofitos con concentraciones inhibitorias mínimas extremadamente bajas (≈0.004 μg/mL) 3
- Persistencia prolongada en la uña hasta 30 semanas después de completar el tratamiento 4
- Mínimas interacciones medicamentosas comparado con azoles, lo que la hace más segura en pacientes polimedicados 1, 3
- Perfil de seguridad superior con eventos adversos serios en solo 0.04% de los pacientes 3
Esquema de Dosificación Estándar
Para Adultos con Función Hepática Normal:
- Uñas de manos: 250 mg una vez al día durante 6 semanas 1, 3
- Uñas de pies: 250 mg una vez al día durante 12 semanas (hasta 16 semanas en casos severos) 1, 3
- Administración: Puede tomarse con o sin alimentos 3
Requisitos Pre-Tratamiento Obligatorios
Antes de iniciar terbinafina, debe obtener: 2, 3, 5
- Pruebas de función hepática (ALT y AST)
- Biometría hemática completa
- Confirmación micológica mediante KOH y cultivo para evitar tratar distrofias ungueales no fúngicas 2
Contraindicaciones Absolutas:
Tratamiento Alternativo de Primera Línea: Itraconazol
El itraconazol en pulsos es la alternativa cuando la terbinafina está contraindicada o no se tolera. 1, 2
Esquema de Pulsos:
- Dosis: 200 mg dos veces al día durante 1 semana por mes 1
- Uñas de manos: 2 pulsos (2 meses totales) 1, 2
- Uñas de pies: 3 pulsos (3 meses totales) 1, 2
- Consideración importante: Debe tomarse con alimentos en ambiente gástrico ácido para optimizar absorción 2
Limitaciones del Itraconazol:
- Mayor riesgo de interacciones medicamentosas por inhibición del citocromo P450 1
- Contraindicado en insuficiencia cardíaca congestiva por efecto inotrópico negativo 1
- Requiere monitoreo hepático si la terapia continua excede un mes 2
Opciones de Segunda Línea
Fluconazol (cuando terbinafina e itraconazol están contraindicados):
- Dosis: 150-450 mg una vez por semana 1
- Duración: Mínimo 6 meses, frecuentemente 12-18 meses para uñas de pies 1
- Limitación: Menor eficacia que terbinafina e itraconazol 1
Griseofulvina (ya no recomendada como primera línea):
- Razón: Duración prolongada de tratamiento y baja eficacia (30-40% de curación) 1, 2
- Solo considerar: Cuando todos los demás agentes son inadecuados 2
Tratamientos Tópicos (Rol Limitado en Primera Línea)
Los tratamientos tópicos como efinaconazol 6 y ciclopirox 7 están indicados únicamente para:
- Infección leve a moderada limitada a la placa ungueal distal 7, 8
- Sin compromiso de la lúnula 7
- Como componente de un programa integral con desbridamiento mensual 7
Advertencia crítica: Las tasas de curación completa con tópicos son significativamente inferiores (5.5-8.5% con efinaconazol) comparadas con terapia oral. 7
Poblaciones Especiales
Diabéticos:
La terbinafina es el agente preferido debido a bajo riesgo de interacciones medicamentosas e hipoglucemia, y porque el itraconazol está contraindicado si hay enfermedad cardíaca concomitante. 1
Inmunosuprimidos:
Terbinafina y fluconazol son preferidos sobre itraconazol debido al alto riesgo de interacciones con antirretrovirales. 1
Monitoreo Durante el Tratamiento
- Reevaluación clínica: A los 3-6 meses después de iniciar tratamiento 3
- Seguimiento prolongado: Observar al menos 48 semanas desde el inicio para detectar recaídas 2
- Monitoreo hepático continuo: Solo si hay función hepática alterada preexistente o síntomas sugestivos de hepatotoxicidad 3
Efectos Adversos Comunes de la Terbinafina
Los más frecuentes incluyen: 2, 3
- Gastrointestinales: Náusea, diarrea, dolor abdominal (49% de efectos reportados)
- Cefalea
- Alteración del gusto (puede ser permanente en casos raros)
- Dermatológicos: Erupción, prurito, urticaria
Eventos Raros pero Graves:
- Síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica 3
- Síndrome tipo lupus subagudo 2, 3
- Exacerbación de psoriasis 2, 3
Algoritmo de Decisión Clínica
- Confirmar diagnóstico micológico (KOH + cultivo) 2
- Obtener pruebas basales (función hepática + biometría hemática) 2, 3
- Evaluar contraindicaciones absolutas (enfermedad hepática activa, lupus) 3
- Iniciar terbinafina 250 mg/día como primera línea 1, 3
- 6 semanas para manos
- 12 semanas para pies
- Si terbinafina contraindicada: Usar itraconazol en pulsos 1, 2
- Si ambos contraindicados: Considerar fluconazol 1, 2
- Reevaluar a los 3-6 meses y continuar seguimiento hasta 48 semanas 2, 3
Advertencias Importantes
- No combine antifúngicos sistémicos con tópicos para onicomicosis, ya que no hay estudios que evalúen esta combinación 7
- La terbinafina es menos efectiva contra Candida: Use azoles (itraconazol o fluconazol) para onicomicosis por Candida 1, 3
- Resistencia emergente a terbinafina: Se está desarrollando resistencia a nivel mundial, aunque sigue siendo el tratamiento más efectivo disponible 8
- Tasas de curación limitadas: Incluso con el mejor tratamiento (terbinafina), las tasas de curación completa son aproximadamente 50-60%, no 100% 9, 4