علاج الضعف الجنسي عند الرجال
التقييم الأولي الإلزامي
يجب البدء بقياس مستوى هرمون التستوستيرون الكلي في الصباح الباكر (حوالي الساعة 8 صباحاً) لجميع الرجال الذين يعانون من ضعف الانتصاب، حيث أن نقص التستوستيرون (أقل من 300 نانوغرام/ديسيلتر) يتطلب علاجاً هرمونياً قبل أو بالتزامن مع العلاجات الأخرى. 1, 2, 3
التاريخ الطبي والجنسي المفصل
اسأل بشكل مباشر عن: بداية الأعراض (مفاجئة أم تدريجية)، شدة الأعراض، القدرة على تحقيق و/أو الحفاظ على الانتصاب، وجود انتصاب صباحي أو ليلي (يشير إلى مكون نفسي)، وجود انتصاب أثناء الاستمناء 1, 3
راجع جميع الأدوية الحالية: خاصة مضادات الاكتئاب (ثلاثية الحلقات وSSRIs)، مضادات ارتفاع ضغط الدم (حاصرات بيتا، مدرات البول، مثبطات ACE)، والمهدئات 4, 3
قيّم عوامل الخطر القلبية الوعائية: السكري، ارتفاع ضغط الدم، ارتفاع الدهون، التدخين، السمنة، والتاريخ العائلي لأمراض القلب 1, 4
افحص الحالة النفسية: الاكتئاب، القلق، مشاكل العلاقات، والضغوط الحياتية 1, 2
الفحص السريري الموجه
قس العلامات الحيوية: ضغط الدم، النبض، محيط الخصر، ومؤشر كتلة الجسم 4, 3
افحص الأعضاء التناسلية: تقييم آفات الجلد القضيبية، موضع فتحة الإحليل، وجود لويحات أو تشوهات في القضيب (مرض بيروني المحتمل) 1, 3
افحص النبضات الطرفية: الشريان الفخذي والقدم لتقييم الأمراض الوعائية 4
الفحوصات المخبرية الأساسية
هرمون التستوستيرون الكلي الصباحي (إلزامي): أقل من 300 نانوغرام/ديسيلتر يعرّف نقص التستوستيرون 1, 2, 3
سكر الدم الصائم أو الهيموغلوبين السكري (HbA1c): لتشخيص أو استبعاد السكري 1, 4
تحليل الدهون الصائم: الكوليسترول الكلي، LDL، HDL، والدهون الثلاثية 1, 4
تقييم المخاطر القلبية الوعائية (حاسم)
الضعف الجنسي هو علامة تحذيرية مستقلة لأمراض القلب والأوعية الدموية، وقد يسبق أعراض الشريان التاجي بـ 2-5 سنوات، مع قيمة تنبؤية مماثلة للتدخين أو التاريخ العائلي لاحتشاء عضلة القلب. 1, 2, 4, 3
يجب إبلاغ المريض وطبيبه الأساسي بهذا الخطر القلبي الوعائي المتزايد وإجراء تقييم شامل لعوامل الخطر 2, 4
لا تبدأ علاج الضعف الجنسي دون معالجة المخاطر القلبية الوعائية 2
خطة العلاج المتدرجة
الخطوة الأولى: تعديلات نمط الحياة (إلزامية لجميع المرضى)
الإقلاع عن التدخين: يقلل الوفيات الإجمالية بنسبة 36% في مرضى القلب ويحسن وظيفة البطانة 2, 4, 5
التمارين الرياضية المنتظمة: تقلل الإصابة بالسكري وأمراض القلب بنسبة 30-50% 2, 3
النظام الغذائي المتوسطي: التركيز على الفواكه، الخضروات، الحبوب الكاملة، الأسماك، والحد من اللحوم الحمراء 2, 4
السيطرة المثلى على الأمراض المزمنة: السكري، ارتفاع ضغط الدم، وارتفاع الدهون 1, 4
الخطوة الثانية: العلاج الهرموني (إذا كان التستوستيرون منخفضاً)
إذا كان التستوستيرون الصباحي أقل من 300 نانوغرام/ديسيلتر مع وجود أعراض (انخفاض الرغبة الجنسية، ضعف الانتصاب)، ابدأ العلاج بالتستوستيرون البديل أولاً، حيث أنه يحسن الوظيفة الجنسية ويعزز استجابة مثبطات PDE5. 2, 4, 3
تحذير هام: لا تستخدم التستوستيرون البديل في الرجال الذين يسعون للإنجاب، لأنه يثبط تكوين الحيوانات المنوية 2, 4
التستوستيرون وحده لا يحل الضعف الجنسي بشكل موثوق؛ ستظل هناك حاجة لعلاجات إضافية مثل مثبطات PDE5 2
الخطوة الثالثة: مثبطات الفوسفوديستراز-5 (PDE5) - العلاج الدوائي الأول
ابدأ بمثبط PDE5 (سيلدينافيل، تادالافيل، فاردينافيل، أو أفانافيل) كعلاج دوائي من الخط الأول لجميع الرجال الذين يعانون من ضعف الانتصاب، بغض النظر عن السبب (عضوي، نفسي، أو مختلط)، بشرط عدم وجود موانع استعمال. 1, 2, 4, 3
موانع الاستعمال المطلقة:
استخدام النترات الفموية (نيتروغليسرين): يسبب انخفاض ضغط دم خطير 2, 7
إذا تناول المريض تادالافيل، يجب الانتظار 48 ساعة على الأقل قبل إعطاء النترات في حالات الطوارئ 7
موانع الاستعمال النسبية:
- احتشاء عضلة القلب خلال آخر 90 يوماً 7
- ذبحة صدرية غير مستقرة أو تحدث أثناء الجماع 7
- قصور القلب من الدرجة 2 أو أعلى (NYHA) خلال آخر 6 أشهر 7
- سكتة دماغية خلال آخر 6 أشهر 7
- انخفاض ضغط الدم (أقل من 90/50 ملم زئبق) أو ارتفاع ضغط الدم غير المسيطر عليه 7
استراتيجية الجرعات:
ابدأ بأقل جرعة وزدها تدريجياً حتى الجرعة القصوى حسب الحاجة 2, 4
اطلب من المريض إجراء 5 محاولات على الأقل بالجرعة القصوى قبل اعتبار العلاج فاشلاً 2, 3
ثقّف المريض أن التحفيز الجنسي ضروري لعمل مثبطات PDE5 2
اختر الدواء المحدد بناءً على تفضيلات المريض، سهولة الاستخدام، التكلفة، والآثار الجانبية 1
تحسين الاستجابة:
تأكد من مستويات التستوستيرون الكافية قبل أو بالتزامن مع مثبطات PDE5، لأن انخفاض التستوستيرون يقلل فعالية مثبطات PDE5 2, 4, 3
مرضى السكري لديهم ضعف انتصاب أكثر شدة ويستجيبون بشكل أقل قوة لمثبطات PDE5 4
الخطوة الرابعة: العلاج النفسي والجنسي (متزامن أو مساعد)
احرص على إحالة المريض إلى أخصائي الصحة النفسية أو الجنسية عندما تكون العوامل النفسية (الاكتئاب، القلق، قلق الأداء، صراعات العلاقات) موجودة، سواء كعلاج بديل أو مساعد للعلاج الطبي. 1, 2, 4, 3
العلاج السلوكي المعرفي يحسن التواصل حول المخاوف الجنسية ويقلل قلق الأداء 2, 4
إشراك الشريك في التقييم والعلاج يحسن الالتزام بالعلاج والنتائج 2, 4, 3
الجمع بين مثبطات PDE5 والعلاج النفسي الاجتماعي أفضل من أي علاج بمفرده 2, 3
الخطوة الخامسة: العلاجات من الخط الثاني (عند فشل مثبطين مختلفين من PDE5)
إذا فشل مثبطان مختلفان من PDE5 بالجرعة القصوى بعد محاولات كافية، أحل المريض إلى طبيب المسالك البولية للعلاجات من الخط الثاني. 2, 4
الخطوة السادسة: العلاج الجراحي (الخط الثالث)
زراعة الأطراف الاصطناعية القضيبية متعددة المكونات القابلة للنفخ مخصصة للحالات المقاومة للعلاج الطبي، وترتبط بمعدلات رضا عالية. 2, 4, 9
المخاطر الشائعة التي يجب تجنبها
لا تؤخر قياس التستوستيرون: الجمع بين الضعف الجنسي المفاجئ وفقدان الرغبة الجنسية يجعل نقص التستوستيرون محتملاً للغاية وقابلاً للعلاج 2
لا تعالج الضعف الجنسي وحده عندما يكون الاكتئاب موجوداً: معالجة الحالة النفسية الأساسية ضرورية 2, 4
لا تفترض أن الضعف الجنسي النفسي يتطلب الإرشاد فقط: مثبطات PDE5 تعمل لكل من الضعف الجنسي النفسي والعضوي ويجب البدء بها بالتزامن مع العلاج النفسي 2, 3
لا تتجاهل الأدوية المسببة للضعف الجنسي: فكر في بدائل ذات مخاطر أقل 4, 3
لا تصف مثبطات PDE5 للمرضى الذين يتناولون النترات الفموية 2, 7