How should a thyroid nodule be evaluated and managed?

Evaluación y Manejo del Nódulo Tiroideo

Enfoque Diagnóstico Inicial

Todo nódulo tiroideo debe evaluarse primero con medición de TSH sérica y ultrasonido de alta resolución del cuello; el ultrasonido es la única modalidad de imagen apropiada para la caracterización inicial del nódulo. 1, 2

Evaluación Clínica Específica

Documente los siguientes factores de alto riesgo que modifican el manejo:

• Historia de irradiación de cabeza y cuello (aumenta el riesgo de malignidad aproximadamente 7 veces) 1
• Historia familiar de cáncer de tiroides, particularmente carcinoma medular o síndromes familiares 1
• Edad <15 años o sexo masculino (mayor probabilidad basal de malignidad) 1
• Nódulo de crecimiento rápido, firme o fijo a la palpación 1
• Parálisis de cuerdas vocales o síntomas compresivos (sugieren enfermedad invasiva) 1
• Linfadenopatía cervical sospechosa 1

Evaluación por Ultrasonido

El ultrasonido debe caracterizar las siguientes características que determinan el riesgo de malignidad:

Características de Alto Riesgo (asociadas con malignidad):

• Microcalcificaciones (altamente específicas para carcinoma papilar de tiroides) 1
• Marcada hipoecogenicidad (nódulo sólido más oscuro que el parénquima tiroideo circundante) 3, 1
• Márgenes irregulares o microlobulados (bordes infiltrativos en lugar de contornos lisos) 1
• Ausencia de halo periférico (pérdida del borde hipoecóico delgado que normalmente rodea los nódulos benignos) 3, 1
• Hipervascularidad central (patrón vascular interno caótico) 1
• Composición sólida 1

Características Tranquilizadoras (asociadas con benignidad):

• Márgenes lisos y regulares con halo delgado 1
• Vascularidad periférica únicamente (flujo sanguíneo limitado a la cápsula en lugar de central) 1
• Apariencia quística o espongiforme 2

Algoritmo de Decisión para Punción con Aguja Fina (PAAF)

Realice PAAF guiada por ultrasonido en las siguientes situaciones:

Indicaciones Absolutas para PAAF

• Cualquier nódulo >1 cm con ≥2 características ultrasonográficas sospechosas (sólido, hipoecóico, márgenes irregulares, microcalcificaciones, hipervascularidad central) 1
• Cualquier nódulo >4 cm independientemente de la apariencia ultrasonográfica (debido a la mayor tasa de falsos negativos) 1
• Cualquier nódulo con linfadenopatía cervical sospechosa 1
• Captación focal de FDG en PET scan 1

Indicaciones para PAAF en Nódulos <1 cm

Realice PAAF solo si hay características sospechosas MÁS factores clínicos de alto riesgo:

• Historia de irradiación de cabeza/cuello 1
• Historia familiar de cáncer de tiroides 1
• Linfadenopatía cervical sospechosa 1
• Edad <15 años 1
• Localización subcapsular 3

Situaciones Especiales Basadas en TSH

Si la TSH está suprimida:

1. Realice gammagrafía tiroidea con 99mTc 4, 5
2. Si el nódulo es "caliente" (hiperfuncionante): No realice PAAF (el cáncer es extremadamente raro en nódulos calientes); considere manejo médico con yodo radioactivo o cirugía 4, 5
3. Si el nódulo es "frío": Proceda con PAAF guiada por ultrasonido 1

Si la TSH es normal o elevada:

• Proceda directamente con PAAF para nódulos que cumplan los criterios de tamaño y características ultrasonográficas 1

Interpretación de Resultados de PAAF (Sistema Bethesda)

Bethesda II (Benigno) - Riesgo de malignidad 1-3%

Manejo: Vigilancia con ultrasonido de seguimiento a los 12-24 meses 1

• No se requiere cirugía a menos que haya síntomas compresivos claramente atribuibles al nódulo o preocupaciones cosméticas significativas 1
• La prueba molecular generalmente NO está indicada (el riesgo previo a la prueba es tan bajo que los marcadores moleculares agregan un valor clínico mínimo) 1
• Trampa común: Una PAAF tranquilizadora no debe anular los hallazgos clínicos preocupantes, ya que los resultados falsos negativos ocurren en hasta 11-33% de los casos 1

Bethesda III (Atipia de Significado Indeterminado) o IV (Neoplasia Folicular)

Considere pruebas moleculares (BRAF, RAS, RET/PTC, PAX8/PPARγ) para refinar el riesgo de malignidad y guiar las decisiones quirúrgicas 1

• La presencia de cualquier mutación es un fuerte indicador de cáncer (97% de los nódulos con mutación positiva son malignos) 1
• Para neoplasia folicular (Bethesda IV) con TSH normal y apariencia "fría" en la gammagrafía tiroidea, considere cirugía para diagnóstico definitivo 1

Bethesda V (Sospechoso de Malignidad) o VI (Maligno)

Referencia inmediata a cirujano endocrino para tiroidectomía total o casi total 1

• Realice ultrasonido de cuello preoperatorio para evaluar el estado de los ganglios linfáticos cervicales 1
• La disección de ganglios linfáticos orientada por compartimentos está indicada cuando se sospechan o se prueban metástasis ganglionares 3

Muestra No Diagnóstica/Inadecuada

Repita la PAAF bajo guía ultrasonográfica 1

• Si la PAAF repetida permanece no diagnóstica, considere biopsia con aguja gruesa (core needle biopsy) 1
• Evalúe el número de características ultrasonográficas sospechosas para determinar los siguientes pasos 1

Vigilancia de Nódulos que No Requieren PAAF o con Citología Benigna

Protocolo de Seguimiento

• Ultrasonido de repetición a los 12-24 meses para evaluar crecimiento o desarrollo de características sospechosas 1
• Monitoree síntomas compresivos incluyendo disfagia, disnea o cambios en la voz 1
• Crecimiento significativo se define como ≥3 mm en cualquier dimensión 1

Indicaciones para Reevaluación con PAAF Durante la Vigilancia

• Desarrollo de ≥2 características ultrasonográficas sospechosas 1
• Crecimiento ≥3 mm en cualquier dimensión 1
• Aparición de linfadenopatía cervical sospechosa 1
• Desarrollo de síntomas compresivos 1

Pruebas de Laboratorio Adicionales

Mida calcitonina sérica como parte de la evaluación diagnóstica inicial para descartar carcinoma medular de tiroides, que tiene mayor sensibilidad que la PAAF sola 1

• La calcitonina detecta 5-7% de los cánceres de tiroides que la PAAF puede pasar por alto 1

Consideraciones Especiales para Nódulos Pequeños (<1 cm)

Los nódulos no palpables que miden <1 cm en ultrasonido generalmente se clasifican como "pequeños" y requieren un enfoque diferente 3

• No realice PAAF en nódulos no subcapsulares clasificados como cT1a cN0, incluso si se consideran de alto riesgo según TIRADS 3
• La vigilancia activa de carcinomas papilares pequeños es segura, con tasas de progresión manejables mediante monitoreo 1
• Paradoja de las guías actuales: Para nódulos <1 cm clasificados como alto riesgo por TIRADS, la PAAF puede no recomendarse para evitar el sobrediagnóstico de microcarcinomas papilares clínicamente insignificantes 1

Opciones de Tratamiento No Quirúrgico

Ablación Térmica para Nódulos Benignos

La ablación térmica guiada por ultrasonido (ablación por radiofrecuencia o microondas) puede considerarse para nódulos benignos sólidos o mixtos sintomáticos 3, 6

• La inyección percutánea de etanol (PEI) debe ser la opción de tratamiento de primera línea para lesiones quísticas benignas recurrentes 6

Seguimiento Post-Ablación

Inicie el seguimiento inicial un mes después del procedimiento, seguido de evaluaciones a los 3,6 y 12 meses durante el primer año 3

• Después de los 12 meses iniciales, se recomienda reevaluar los nódulos malignos cada 6 meses y los nódulos benignos anualmente 3
• El contenido del seguimiento comprende ultrasonido de tiroides y cuello, mejoría de síntomas clínicos y complicaciones, y pruebas de laboratorio 3

Terapia de Supresión de TSH Post-Ablación

Después de la ablación térmica de nódulos tiroideos malignos, es aconsejable implementar terapia de supresión de TSH 3

• El nivel objetivo de TSH para nódulos que cumplen indicaciones absolutas debe mantenerse dentro del rango de 0.5-2.0 mU/L 3
• Para nódulos que cumplen indicaciones relativas, el nivel objetivo de TSH debe mantenerse por debajo de 0.5 mU/L 3

Trampas Comunes a Evitar

• No ordene gammagrafía con radionúclidos en pacientes eutiroideos, ya que estos estudios no agregan valor para la evaluación del riesgo de malignidad; los hallazgos ultrasonográficos deben guiar las decisiones de manejo 1
• No emplee TC o RM para el seguimiento rutinario de nódulos tiroideos de apariencia benigna, ya que el ultrasonido proporciona una resolución superior para la caracterización del nódulo y evita la exposición innecesaria a la radiación 1
• No confíe en las pruebas de función tiroidea (TSH, T3, T4) para la evaluación de malignidad, ya que la mayoría de los cánceres de tiroides se presentan con función tiroidea normal 1
• Evite realizar PAAF en nódulos <1 cm sin características de alto riesgo, ya que esto conduce al sobrediagnóstico y sobretratamiento de cánceres clínicamente insignificantes 1
• No proceda directamente a tiroidectomía sin confirmación citológica, ya que proceder sin diagnóstico tisular puede resultar en una extensión quirúrgica inapropiada 1
• Los neoplasmas foliculares pueden ser difíciles de diagnosticar definitivamente solo por PAAF, potencialmente requiriendo examen histológico 1