How should I manage a patient with persistent left‑flank abdominal pain after medically treated acute cholecystitis, percutaneous abdominal abscess drainage, recent Clostridioides difficile infection, and recent benign colonoscopy, who now has an afebrile, soft, non‑tender abdomen with normal bowel sounds, negative Murphy sign, and symptoms of delayed gastric emptying?

Prise en charge d'une douleur abdominale gauche persistante post-cholécystite avec drainage percutané et infection à C. difficile

Évaluation diagnostique immédiate

Votre patiente présente une douleur abdominale gauche persistante dans un contexte post-cholécystite compliquée – vous devez d'abord exclure une diverticulite aiguë du côlon gauche, qui peut survenir indépendamment de sa pathologie biliaire antérieure.

Investigations prioritaires

• Tomodensitométrie abdominale avec contraste IV pour confirmer ou exclure une diverticulite aiguë du côlon gauche, évaluer la présence d'abcès, de perforation ou de collections liquidiennes 1, 2
• Bilan inflammatoire complet : numération formule sanguine, protéine C-réactive (CRP), créatinine 1
  • Une CRP >140 mg/L ou leucocytes >15 × 10⁹/L suggèrent une diverticulite compliquée nécessitant des antibiotiques 1, 2
• Examen clinique ciblé : rechercher une sensibilité au quadrant inférieur gauche, signes de péritonite, fièvre 1

Diagnostic différentiel à considérer

Étant donné l'histoire de cholécystite avec drainage percutané :

• Fistule cholécystocutanée via le trajet du drain percutané (rare mais décrite après retrait de cholécystostomie) 3
• Abcès résiduel péri-cholécystique avec extension vers le flanc gauche 1, 3
• Diverticulite colique gauche (non liée à la cholécystite) 1, 2
• Douleur viscérale chronique post-inflammatoire (hypersensibilité viscérale) 1, 2

Algorithme de prise en charge selon les résultats du CT

Si CT confirme une diverticulite non compliquée (Hinchey 1a)

Pour une patiente immunocompétente sans facteurs de risque, l'observation sans antibiotiques est l'approche de première ligne 2

Critères pour gestion ambulatoire SANS antibiotiques 2

• Capacité de tolérer les liquides oraux
• Absence de comorbidités significatives (cirrhose, insuffisance rénale, diabète mal contrôlé)
• Température <38°C
• Douleur contrôlée avec acétaminophène seul (score <4/10)
• Support social adéquat à domicile

Indications ABSOLUES pour antibiotiques même si diverticulite non compliquée 2

• Infection récente à C. difficile (votre patiente) – statut immunocompromis relatif
• CRP >140 mg/L ou leucocytes >15 × 10⁹/L
• Vomissements ou incapacité de maintenir l'hydratation
• Symptômes >5 jours avant présentation
• Collection liquidienne ou segment inflammatoire étendu au CT

Régime antibiotique si indiqué (4-7 jours) 2 :

• Première ligne : Amoxicilline-clavulanate 875/125 mg PO 2×/jour
• Alternative : Ciprofloxacine 500 mg PO 2×/jour + Métronidazole 500 mg PO 3×/jour

Suivi obligatoire 2

• Réévaluation clinique dans les 7 jours (plus tôt si détérioration)
• Retour immédiat si fièvre, douleur aggravée, vomissements

Si CT montre diverticulite compliquée (abcès, Hinchey 1b-2)

Hospitalisation et antibiotiques IV immédiats sont obligatoires 2

Traitement selon taille de l'abcès 2

• Abcès <4-5 cm : Antibiotiques IV seuls × 7 jours
• Abcès ≥4-5 cm : Drainage percutané guidé par CT + antibiotiques IV, puis 4 jours supplémentaires après drainage adéquat
• Péritonite généralisée/sepsis : Consultation chirurgicale urgente + antibiotiques IV

Régimes IV 2 :

• Ceftriaxone + Métronidazole, OU
• Pipéracilline-tazobactam
• Transition vers PO dès que tolère (généralement 48h)

Si CT exclut diverticulite – Évaluation de complications biliaires

Rechercher une fistule cholécystocutanée 3

• Scintigraphie HIDA pour exclure fuite biliaire active
• CT avec contraste pour visualiser trajet fistuleux du site de cholécystostomie vers la paroi abdominale
• Si fistule confirmée : cholécystectomie définitive (laparoscopique ou robotique) est le traitement de choix 3

Évaluer abcès résiduel péri-cholécystique 1, 4

• Si abcès identifié : drainage percutané + antibiotiques couvrant entérobactéries et anaérobes 1, 5
• Régime empirique : Pipéracilline-tazobactam IV ou Ceftriaxone + Métronidazole 5
• Ajuster selon cultures biliaires (E. coli, Klebsiella, Enterococcus, Clostridium) 5

Si aucune pathologie aiguë au CT – Douleur chronique post-inflammatoire

Environ 45% des patients rapportent des douleurs abdominales persistantes 1 an après cholécystite aiguë, généralement dues à l'hypersensibilité viscérale plutôt qu'à une inflammation active 1, 2

Démarche diagnostique 1, 2

1. Colonoscopie (déjà faite – polypes bénins) pour exclure maladie inflammatoire intestinale, colite ischémique, malignité
2. CT de contrôle pour exclure inflammation persistante, sténose, fistule
3. Si imagerie et endoscopie normales → diagnostic d'hypersensibilité viscérale

Traitement de l'hypersensibilité viscérale 1, 2

• Antidépresseurs tricycliques à faible dose (ex. amitriptyline 10-25 mg au coucher) pour douleur viscérale chronique 1, 2
• Thérapies cognitivo-comportementales pour patients avec insight sur relation pensées-douleur 1
• Hypnothérapie pour hypersensibilité viscérale prédominante (si pas de TSPT sévère) 1
• Éviter opioïdes et AINS (augmentent risque de diverticulite) 2

Prise en charge des symptômes de gastroparésie

Vos symptômes de digestion difficile post-souper avec éructations suggèrent un retard de vidange gastrique 6

Traitement de la gastroparésie 6

• Métoclopramide 10 mg PO 30 minutes avant les repas et au coucher (maximum 12 semaines en raison du risque de dyskinésie tardive)
• Modifications diététiques : repas petits et fréquents, faibles en graisses et fibres insolubles
• Surveillance : symptômes extrapyramidaux (dystonie aiguë – traiter avec diphenhydramine 50 mg IM si survient) 6

Planification chirurgicale – Cholécystectomie différée

Votre patiente reste candidate à cholécystectomie élective une fois l'épisode aigu résolu 1, 7

Timing optimal 1, 7

• Cholécystectomie précoce (1-3 jours après stabilisation) est préférable à la chirurgie différée (6-12 semaines) 1, 7
• Séjour hospitalier plus court, retour plus rapide à la productivité, pas d'augmentation des complications 1, 7
• Approche laparoscopique est le standard (ou robotique si fistule/adhérences complexes) 1, 3

Facteurs de risque de conversion en chirurgie ouverte 1

• Âge >65 ans
• Sexe masculin
• Cholécystite aiguë avec paroi vésiculaire épaissie
• Diabète
• Chirurgie abdominale haute antérieure

Prévention des récidives et optimisation à long terme

Prévention de diverticulite (si confirmée) 2

• Diète riche en fibres (≥22 g/jour de fruits, légumes, grains entiers, légumineuses)
• Activité physique vigoureuse régulière
• Maintien IMC normal (18-25 kg/m²)
• Cessation tabagique
• Éviter AINS non-aspirine (augmentent risque de diverticulite)
• NE PAS restreindre noix, maïs, popcorn, fruits à petites graines (aucune preuve de risque) 2

Suivi post-cholécystite 1, 7

• Colonoscopie de contrôle 6-8 semaines après résolution si diverticulite compliquée confirmée (risque cancer colorectal 7.9%) 2
• Surveillance infection à C. difficile – risque de récidive dans les 8 semaines

Pièges critiques à éviter

• Ne pas ignorer la douleur gauche en l'attribuant automatiquement à la pathologie biliaire droite – investiguer systématiquement 1, 2
• Ne pas prescrire d'antibiotiques de routine pour diverticulite non compliquée sans facteurs de risque (contribue à résistance) 2
• Ne pas appliquer l'approche "sans antibiotiques" si infection récente à C. difficile (immunosuppression relative) 2
• Ne pas retarder la cholécystectomie définitive – 47% de récidive de cholécystite après cholécystostomie seule 4, 8
• Ne pas prolonger antibiotiques au-delà de 7 jours pour diverticulite non compliquée (pas de bénéfice, augmente résistance) 2