When is vitamin B12 supplementation indicated and what are the recommended oral and intramuscular dosing regimens for treating deficiency?

Suplementación de Vitamina B12

Indicaciones para la Suplementación

La suplementación de vitamina B12 está indicada cuando los niveles séricos son <180 pg/mL (<150 pmol/L), o cuando los niveles están entre 180-350 pg/mL con ácido metilmalónico (MMA) elevado >271 nmol/L, confirmando deficiencia funcional. 1

Poblaciones de Alto Riesgo que Requieren Suplementación Profiláctica

• Resección ileal >20 cm: Requiere hidroxocobalamina 1000 mcg IM mensual de por vida, incluso sin deficiencia documentada 2, 3
• Cirugía bariátrica: Necesita 1000-2000 mcg diarios orales indefinidamente O 1000 mcg IM mensual de por vida 2, 3
• Enfermedad de Crohn con afectación ileal >30-60 cm: Requiere suplementación profiláctica 3
• Anemia perniciosa: Tratamiento intramuscular de por vida obligatorio 1
• Uso de metformina >4 meses o IBP >12 meses: Monitoreo y suplementación según niveles 1
• Adultos >75 años: Considerar suplementación dado que 18.1% tienen deficiencia metabólica 1
• Vegetarianos estrictos/veganos: Requieren alimentos fortificados o suplementos diarios 4

Regímenes de Dosificación Oral

Deficiencia Sin Síntomas Neurológicos

La cianocobalamina oral 1000-2000 mcg diarios es tan efectiva como la administración intramuscular para la mayoría de los pacientes, incluyendo aquellos con malabsorción. 2, 5

• Dosis inicial: 1000-2000 mcg diarios por vía oral hasta normalización de niveles 2
• Mantenimiento: Continuar con la misma dosis indefinidamente si la causa persiste 2
• Ventajas: Menor costo, no invasivo, absorción adecuada incluso con gastritis atrófica 6

Poblaciones Especiales - Oral

• Post-cirugía bariátrica (bypass gástrico/derivación biliopancreática): 1000-2000 mcg/día sublingual O 1000 mcg/mes IM 2
• Post-cirugía bariátrica (manga gástrica/banda gástrica): 250-350 mcg/día oral O 1000 mcg/semana sublingual 2
• Insuficiencia dietética en adultos sanos: 500-1000 mcg/día oral (sin límite superior de toxicidad) 1
• Adultos mayores >50 años: 500-1000 mcg/día de vitamina B12 cristalina 1

Regímenes de Dosificación Intramuscular

Deficiencia CON Síntomas Neurológicos

Para pacientes con manifestaciones neurológicas (parestesias, neuropatía periférica, ataxia de la marcha, deterioro cognitivo, glositis), se requiere hidroxocobalamina 1 mg IM en días alternos hasta que no haya más mejoría, luego 1 mg IM cada 2 meses de por vida. 2, 3

• Fase de carga: Hidroxocobalamina 1000 mcg IM en días alternos hasta mejoría neurológica completa (puede requerir semanas a meses) 2, 3
• Mantenimiento: Hidroxocobalamina 1000 mcg IM cada 2 meses de por vida 2, 3
• Alternativa aceptable: 1000 mcg IM mensual puede satisfacer mejor los requerimientos metabólicos en algunos pacientes 2

Deficiencia SIN Síntomas Neurológicos

• Fase inicial: Hidroxocobalamina 1 mg IM tres veces por semana durante 2 semanas 3
• Mantenimiento: Hidroxocobalamina 1 mg IM cada 2-3 meses de por vida 2, 3

Anemia Perniciosa (según etiqueta FDA)

• Fase inicial: 100 mcg diarios IM o subcutáneo profundo durante 6-7 días 7
• Si hay respuesta reticulocitaria: Misma dosis en días alternos por 7 dosis, luego cada 3-4 días por 2-3 semanas 7
• Mantenimiento: 100 mcg mensual de por vida 7

Consideraciones Importantes sobre Formulaciones

Hidroxocobalamina vs Cianocobalamina

La hidroxocobalamina es preferible a la cianocobalamina, especialmente en pacientes con disfunción renal, debido a su retención tisular superior y porque la cianocobalamina requiere depuración renal del grupo cianuro y se asocia con mayor riesgo cardiovascular (HR 2.0). 2, 3

• Hidroxocobalamina: Formulación recomendada por guías, protocolos de dosificación establecidos 2
• Metilcobalamina: Puede ser preferible en defectos metabólicos intracelulares, pero carece de protocolos estandarizados 1
• Cianocobalamina: Evitar en insuficiencia renal y nefropatía diabética 2, 3

Algoritmo de Monitoreo

Primer Año de Tratamiento

1. 3 meses: Medir B12 sérica, hemograma completo, MMA (si disponible), homocisteína 2
2. 6 meses: Repetir las mismas pruebas 2
3. 12 meses: Evaluación completa para confirmar estabilización 2

Monitoreo a Largo Plazo

• Anual una vez que los niveles se estabilizan 2
• Objetivo de homocisteína: <10 μmol/L para resultados cardiovasculares óptimos 1, 2
• Pacientes post-cirugía bariátrica planeando embarazo: Cada 3 meses 2, 3

Qué Medir en el Seguimiento

• B12 sérica como marcador primario 2
• Hemograma completo para evaluar resolución de anemia megaloblástica 2
• MMA si los niveles de B12 permanecen limítrofes o los síntomas persisten 2
• Homocisteína como marcador funcional adicional (objetivo <10 μmol/L) 2
• Estudios de hierro (ferritina, saturación de transferrina) ya que la deficiencia de hierro coexiste frecuentemente 2

Trampas Críticas a Evitar

NUNCA administrar ácido fólico antes de asegurar tratamiento adecuado de B12, ya que el folato puede enmascarar la anemia mientras permite que el daño neurológico irreversible progrese (degeneración combinada subaguda de la médula espinal). 2, 3

• No suspender el monitoreo después de un resultado normal; los pacientes con malabsorción o insuficiencia dietética requieren suplementación continua y pueden recaer 2
• No usar solo B12 sérica para descartar deficiencia en pacientes >60 años, donde la deficiencia metabólica es común a pesar de niveles séricos "normales" 1
• No detener el tratamiento después de mejoría de síntomas; la mayoría requiere suplementación de por vida 2
• No retrasar el tratamiento en pacientes con B12 <180 pg/mL y anemia macrocítica; el tratamiento inmediato es obligatorio 1

Consideraciones Especiales en Embarazo

• Mujeres post-cirugía bariátrica embarazadas: Medir B12 cada trimestre junto con panel nutricional completo (ferritina, folato, calcio, vitamina D, vitamina A) 2
• Ácido fólico 5 mg frecuentemente prescrito en embarazadas con IMC >30 o diabetes tipo 2, pero NO iniciar hasta confirmar y corregir el estado de B12 2
• Causas permanentes de deficiencia (anemia perniciosa, resección ileal >20 cm, post-cirugía bariátrica) requieren inyecciones IM de por vida; el embarazo no altera esta necesidad 2

Administración en Trombocitopenia

• Plaquetas >50 × 10⁹/L: Administración IM estándar segura 3
• Plaquetas 25-50 × 10⁹/L: Usar agujas de calibre más pequeño (25-27G), aplicar presión prolongada (5-10 minutos) 3
• Plaquetas <25 × 10⁹/L con síntomas neurológicos: Priorizar tratamiento a pesar de plaquetas bajas; considerar soporte transfusional si <10 × 10⁹/L 3