Therapie einer atypischen Pneumonie bei Immunsupprimierten
Empirische Erstlinientherapie
Bei immunsupprimierten Erwachsenen mit atypischer Pneumonie sollte die empirische Therapie ein Fluorochinolon (Levofloxacin 750 mg täglich oder Moxifloxacin) ODER die Kombination aus einem β-Laktam (Ceftriaxon, Cefotaxim oder Piperacillin-Tazobactam) plus einem Makrolid (Azithromycin oder Clarithromycin) umfassen, wobei die Wahl vom Schweregrad der Erkrankung und lokalen Resistenzmustern abhängt. 1
Algorithmus zur Therapiewahl
Für stabile ambulante oder stationäre Patienten (Normalstation):
- Fluorochinolon-Monotherapie: Levofloxacin 750 mg täglich oral/IV ODER Moxifloxacin 400 mg täglich oral/IV 1
- Alternative Kombinationstherapie: Ceftriaxon 1-2 g täglich IV PLUS Azithromycin 500 mg täglich oral/IV 1
Die Fluorochinolone bieten den Vorteil der Abdeckung von Streptococcus pneumoniae (einschließlich resistenter Stämme), Haemophilus influenzae und atypischen Erregern (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella species) mit einem einzigen Wirkstoff 1, 2.
Für schwerkranke Patienten (Intensivstation):
- Obligatorische Kombinationstherapie: β-Laktam (Ceftriaxon 2 g täglich IV, Cefotaxim 1-2 g alle 8h IV, oder Piperacillin-Tazobactam 4,5 g alle 6h IV) PLUS entweder Azithromycin 500 mg täglich IV ODER ein Fluorochinolon 1
Die Kombinationstherapie ist bei schwerer Pneumonie obligatorisch, da retrospektive Studien bei bakteriämischer Pneumokokken-Pneumonie eine reduzierte Mortalität unter Kombinationstherapie mit Makrolid zeigten 1. Dies gilt für mindestens 48 Stunden oder bis Kulturergebnisse vorliegen 1.
Besondere Überlegungen bei Immunsuppression
Erweiterung der empirischen Abdeckung:
Bei schwerer Immunsuppression (z.B. Neutropenie, Organtransplantation, hochdosierte Kortikosteroide) muss die Therapie erweitert werden:
MRSA-Abdeckung hinzufügen: Vancomycin 15 mg/kg IV alle 8-12h ODER Linezolid 600 mg IV alle 12h, wenn Risikofaktoren vorliegen (vorherige IV-Antibiotika innerhalb 90 Tagen, bekannte MRSA-Kolonisation, lokale MRSA-Prävalenz >10-20%) 1, 3
Pseudomonas-Abdeckung hinzufügen: Bei strukturellen Lungenerkrankungen (Bronchiektasen), wiederholten Antibiotikagaben oder schwerer COPD sollte ein Antipseudomonaler β-Laktam (Piperacillin-Tazobactam 4,5 g alle 6h, Cefepime 2 g alle 8h, oder Meropenem 1 g alle 8h) PLUS Ciprofloxacin 400 mg IV alle 8h ODER ein Aminoglykosid verwendet werden 1
Diagnostische Maßnahmen vor Therapiebeginn:
- Obligatorisch: Blutkulturen (2 Sets), Sputumkultur oder respiratorische Proben, Legionellen-Urinantigen, Pneumokokken-Urinantigen 1
- Bei schwerer Erkrankung: Bronchoskopie mit bronchoalveolärer Lavage erwägen, insbesondere bei fehlendem Ansprechen auf initiale Therapie 3
- Wichtig: Antibiotika nicht verzögern, wenn Probenentnahme nicht sofort möglich ist – empirische Therapie umgehend beginnen 4
Therapiedauer und De-Eskalation
- Standard-Therapiedauer: 7-14 Tage für die meisten atypischen Erreger 1, 2
- Legionellen-Pneumonie: Mindestens 10-21 Tage Therapie erforderlich 1, 2
- De-Eskalation: Nach 48-72 Stunden basierend auf Kulturergebnissen, Empfindlichkeitsdaten und klinischem Ansprechen auf gezielte Monotherapie umstellen, wenn möglich 1, 4
- Streptococcus pneumoniae: Bis 72 Stunden nach Entfieberung behandeln 1
Kritische Fallstricke
Fluorochinolon-Monotherapie bei schwerer Pneumonie vermeiden: Obwohl Fluorochinolone typische und atypische Erreger abdecken, ist bei ICU-Patienten Kombinationstherapie erforderlich, da Fluorochinolon-Monotherapie bei schwerer CAP nicht ausreichend etabliert ist 1, 4
Nicht auf Kulturergebnisse warten: Bei immunsupprimierten Patienten mit Pneumonie sofort empirische Therapie beginnen, da verzögerte Behandlung die Mortalität erhöht 3
Resistenzmuster beachten: Bei vorheriger Antibiotikatherapie innerhalb 90 Tagen eine andere Antibiotikaklasse wählen, um Resistenzprobleme zu vermeiden 1
Makrolid-Resistenz berücksichtigen: In Regionen mit hoher Makrolid-Resistenz bei Pneumokokken (>25%) Fluorochinolone bevorzugen oder hochdosiertes Amoxicillin (3-4 g täglich) mit Makrolid kombinieren 1
Vancomycin-Spiegel überwachen: Bei MRSA-Abdeckung Talspiegel von 15-20 µg/ml anstreben und Nierenfunktion engmaschig kontrollieren 1
Keine Unterschätzung opportunistischer Erreger: Bei schwerer Immunsuppression (CD4 <200, Neutropenie <500) zusätzlich Pneumocystis jirovecii (Trimethoprim-Sulfamethoxazol) und invasive Pilzinfektionen (Voriconazol, Amphotericin B) in Betracht ziehen, wenn klinisches Bild oder Risikofaktoren dafür sprechen 3