What is the recommended evaluation and initial management for a patient with acute coronary syndrome?

Evaluación y Manejo Inicial del Síndrome Coronario Agudo

Todo paciente con sospecha de síndrome coronario agudo debe recibir un electrocardiograma de 12 derivaciones dentro de los primeros 10 minutos del contacto médico inicial, aspirina 150-300 mg inmediatamente (a menos que esté contraindicada), y medición de troponina cardíaca de alta sensibilidad al momento de presentación. 1, 2, 3

Evaluación Diagnóstica Inmediata (Primeros 10 Minutos)

Electrocardiograma

• Obtenga e interprete el ECG de 12 derivaciones dentro de 10 minutos del arribo del paciente para diferenciar entre infarto con elevación del ST (STEMI) y síndrome coronario agudo sin elevación del ST (NSTE-ACS). 1, 2, 4
• La elevación del segmento ST ≥1 mm en dos derivaciones contiguas indica STEMI y requiere terapia de reperfusión inmediata. 2, 4
• La depresión del segmento ST ≥0.5 mm o inversión dinámica de la onda T con dolor se clasifica como angina inestable/NSTEMI. 4

Biomarcadores Cardíacos

• Mida troponina cardíaca inmediatamente al momento de presentación, preferiblemente usando ensayos de troponina de alta sensibilidad (hs-cTn). 1, 2, 3
• Obtenga mediciones seriadas a las 1-3 horas para descartar o confirmar rápidamente el infarto de miocardio. 1
• Advertencia crítica: No espere los resultados de troponina para iniciar terapia antiagregante en pacientes de alto riesgo, ya que esto retrasa el tratamiento. 1
• En pacientes con STEMI, no retrase la terapia de reperfusión esperando resultados de biomarcadores. 4

Evaluación Clínica Dirigida

• Evalúe la calidad del dolor torácico: busque dolor opresivo retroesternal que se irradia a brazo izquierdo, mandíbula o espalda. 4
• Identifique factores de riesgo: edad avanzada, diabetes, infarto previo, enfermedad coronaria conocida. 4, 2
• Examine signos vitales con atención particular a inestabilidad hemodinámica y signos de insuficiencia cardíaca. 1
• Trampa común: No subestime presentaciones atípicas, particularmente en mujeres, ancianos y diabéticos, quienes pueden presentar síntomas equivalentes como disnea, náusea o fatiga sin dolor torácico típico. 1

Monitoreo Continuo

• Inicie monitoreo electrocardiográfico continuo para detección de arritmias. 1, 3
• Realice ecocardiografía para evaluar función ventricular izquierda regional y global, y descartar diagnósticos diferenciales. 1, 3

Manejo Farmacológico Inicial Inmediato

Terapia Antiagregante Plaquetaria (Administrar Inmediatamente)

• Aspirina 150-300 mg dosis de carga (formulación no entérica, masticada) seguida de 75-100 mg diarios, administrada inmediatamente a todos los pacientes sin contraindicaciones. 1, 3, 2
• Agregue un inhibidor P2Y12 además de aspirina por 12 meses a menos que esté contraindicado. 1, 3
• Ticagrelor (180 mg dosis de carga, 90 mg dos veces al día) es la primera opción para pacientes de riesgo moderado a alto. 3
• Clopidogrel es una alternativa aceptable (dosis de carga según estrategia invasiva planificada). 4, 1

Anticoagulación Parenteral

• Inicie anticoagulación parenteral una vez confirmado el diagnóstico de SCA. 2, 3
• Opciones incluyen: 3, 4
  • Enoxaparina 1 mg/kg subcutánea dos veces al día
  • Fondaparinux 2.5 mg subcutáneo diario
  • Heparina no fraccionada (HNF) bolo i.v. 60-70 UI/kg (máximo 5000 UI) seguido de infusión 12-15 UI/kg/h titulada a TTPa 1.5-2.5 × control
• Continúe anticoagulación hasta que se realice revascularización o hasta el alta hospitalaria. 1

Terapia Sintomática y Adyuvante

• Nitroglicerina sublingual 0.4 mg cada 5 minutos (hasta 3 dosis) para dolor torácico persistente, seguida de infusión intravenosa si es necesario. 2, 1, 3
• Betabloqueadores para control de síntomas y reducción de demanda de oxígeno miocárdico, si no hay contraindicaciones (hipotensión, bradicardia, insuficiencia cardíaca aguda). 1, 3, 4
• Morfina para dolor torácico severo persistente o congestión pulmonar aguda. 3
• Oxígeno suplementario solo si saturación <90%. 2
• Inicie estatinas de alta intensidad lo más pronto posible durante la admisión. 1, 3, 4

Estratificación de Riesgo y Estrategia Invasiva

Criterios de Muy Alto Riesgo (Estrategia Invasiva Inmediata <2 horas)

• Inestabilidad hemodinámica o choque cardiogénico 1, 3
• Dolor torácico recurrente o persistente refractario a tratamiento médico 2, 3
• Arritmias ventriculares potencialmente mortales 3
• Complicaciones mecánicas del infarto 3

Criterios de Alto Riesgo (Estrategia Invasiva Temprana <24 horas)

• Elevación o descenso de troponina cardíaca compatible con infarto de miocardio 1, 3
• Cambios dinámicos del segmento ST o de la onda T (sintomáticos o silentes) 3
• Puntaje GRACE >140 3

Criterios de Riesgo Intermedio (Estrategia Invasiva <72 horas)

• Diabetes mellitus 1, 3
• Insuficiencia renal (TFG <60 mL/min/1.73m²) 1, 3
• Fracción de eyección del ventrículo izquierdo <40% o insuficiencia cardíaca congestiva 1, 3
• Infarto de miocardio previo 2

Consideraciones Especiales para STEMI

Metas de Reperfusión

• Intervención coronaria percutánea (ICP) primaria dentro de 90 minutos del primer contacto médico (intervalo "puerta-balón"). 4
• Si ICP no está disponible rápidamente, administre terapia fibrinolítica dentro de 30 minutos del arribo (intervalo "puerta-aguja") en pacientes con STEMI que se presentan dentro de 3 horas del inicio de síntomas. 4
• Advertencia crítica: La fibrinólisis NO está recomendada en pacientes con NSTE-ACS, ya que puede aumentar el riesgo de sangrado sin beneficio. 5

Prevención Secundaria a Largo Plazo (Iniciar Durante Hospitalización)

• Terapia con estatinas de alta intensidad mantenida a largo plazo 4, 3
• Betabloqueadores especialmente en pacientes con FEVI ≤40% 4, 3
• Inhibidores de la ECA para pacientes con FEVI ≤40%, insuficiencia cardíaca, hipertensión o diabetes 4, 3
• Antagonistas de receptores de mineralocorticoides (preferiblemente eplerenona) para pacientes con FEVI ≤35% y diabetes o insuficiencia cardíaca 4, 3
• Modificaciones del estilo de vida: cesación tabáquica, actividad física regular, dieta saludable 4, 3
• Inscripción en programa de rehabilitación cardíaca 4, 3

Trampas Comunes a Evitar

• No retrase el ECG más allá de 10 minutos de la presentación, ya que esto conduce a diagnóstico tardío y retraso en el tratamiento. 1
• No confíe en una sola medición de troponina: las mediciones seriadas son esenciales porque existe un "intervalo ciego de troponina" donde la troponina inicial puede ser negativa a pesar de un infarto en curso. 2
• No espere resultados de troponina antes de iniciar terapia antiagregante en pacientes de alto riesgo. 1
• No administre fibrinólisis a pacientes con NSTE-ACS, solo está indicada en STEMI. 5
• Reconozca que pacientes con choque cardiogénico requieren manejo invasivo inmediato independientemente de cambios en ECG o estado de biomarcadores. 1