What are the differential diagnoses for an obese child with a persistent severe headache and a head injury that occurred more than one month ago?

Diagnósticos Diferenciales en Niño Obeso con Cefalea Persistente Post-Traumatismo Craneal

En un niño obeso con cefalea persistente severa más de un mes después de un traumatismo craneal, el diagnóstico diferencial prioritario es pseudotumor cerebri (hipertensión intracraneal idiopática), seguido de hematoma subdural crónico, y menos probablemente tumor cerebral o complicaciones infecciosas tardías.

Diagnósticos Diferenciales Principales

1. Pseudotumor Cerebri (Hipertensión Intracranial Idiopática)

• Este es el diagnóstico más probable dado que el paciente presenta la tríada clásica: obesidad, cefalea persistente severa, y antecedente de trauma (aunque el trauma puede ser coincidental) 1
• La obesidad es el factor de riesgo más importante para pseudotumor cerebri en niños, con incidencia creciente paralela a la epidemia de obesidad 1, 2
• Aunque típicamente afecta mujeres obesas en edad reproductiva, puede ocurrir en niños obesos de ambos sexos prepuberales 1, 3
• El 66.6% de niños con pseudotumor cerebri presentan tanto cefalea como signos oculares (papiledema) 3
• La fisiopatología involucra alteración en la homeostasis del líquido cefalorraquídeo y hemodinámica venosa alterada 1

2. Hematoma Subdural Crónico

• Debe considerarse dado el antecedente de trauma craneal hace más de un mes 1
• Los hematomas subdurales pueden desarrollarse de forma subaguda o crónica después del trauma inicial 1
• Hasta 30% de las contusiones pueden causar efecto de masa progresivo con edema durante la fase subaguda 1
• La cefalea persistente o empeorante es un signo de alarma que requiere neuroimagen 1

3. Tumor Cerebral

• Aunque menos probable, debe excluirse en cefaleas persistentes con signos neurológicos 1
• Casi todos los niños con tumores intracraneales (94%) tienen hallazgos neurológicos anormales al diagnóstico, y 60% presentan papiledema 1
• Otros hallazgos incluyen alteración de la marcha, reflejos anormales, hallazgos de nervios craneales y alteración sensorial 1

4. Cefalea Post-Traumática Crónica

• Definida como cefalea que comienza dentro de 2 semanas del trauma cerrado de cráneo pero puede persistir crónicamente 4
• Puede presentar características migrañosas con dolor unilateral agudo y características autonómicas 4
• La obesidad es factor de riesgo para cefalea crónica y migraña 5, 6, 7

5. Trombosis Venosa Cerebral (Menos Probable)

• Considerar si hay signos de hipertensión intracranial secundaria 1
• La obesidad puede ser factor de riesgo para alteraciones de la hemodinámica venosa 1

Evaluación Diagnóstica Recomendada

Neuroimagen Prioritaria

• RM cerebral con y sin contraste es el estudio de elección para evaluar cefalea persistente con antecedente de trauma remoto 1, 4
• La RM es superior a TC para detectar signos secundarios de hipertensión intracraneal: silla turca vacía, vainas ópticas dilatadas, nervios ópticos tortuosos o con realce, y aplanamiento de aspectos posteriores de los globos oculares 1
• Incluir secuencias coronales T2 con saturación grasa para evaluar mejor las vainas ópticas 1
• Incluir secuencias susceptibles al peso (SWI) o eco de gradiente (GRE) para identificar depósitos de hemosiderina de trauma previo 4
• La RM revela más detalles de estructuras intracraneales sin radiación y evalúa mejor infiltración meníngea y tumores isodensos comparado con TC 1

Cuándo Usar TC

• TC de cráneo sin contraste está indicada si hay deterioro neurológico agudo, cefalea severamente empeorante, o sospecha de hemorragia aguda 1, 4
• TC es más rápida pero menos sensible que RM para lesiones subagudas 1

Evaluación Complementaria

• Examen neurológico y oftalmológico meticuloso buscando papiledema, alteraciones de nervios craneales, alteración de la marcha, reflejos anormales 1
• Si la RM cerebral es normal pero persiste sospecha de pseudotumor cerebri, considerar punción lumbar para medir presión de apertura (debe ser >25 cm H₂O en niños) 1
• Evaluar síntomas y trastornos de salud mental nuevos o existentes 1

Señales de Alarma que Requieren Neuroimagen Emergente

• Cefalea severamente empeorante durante observación 1
• Deterioro del estado neurológico 1
• Signos de herniación o hemorragia progresiva 1
• Alteración del estado mental o convulsiones 1

Consideraciones Especiales en Obesidad

• La obesidad aumenta significativamente el riesgo de pseudotumor cerebri, con BMI promedio de 30.3 kg/m² en niños afectados 3
• Dos tercios de niños con pseudotumor cerebri son asintomáticos inicialmente, con papiledema detectado en revisión oftalmológica de rutina 3
• La pérdida de peso es tratamiento fundamental para pseudotumor cerebri secundario a obesidad 6, 7
• La obesidad también es factor de riesgo modificable para migraña crónica 5, 6, 7

Errores Comunes a Evitar

• No asumir que toda cefalea post-trauma es benigna, especialmente si persiste más de 2-4 semanas o empeora 1, 4
• No omitir examen oftalmológico en niño obeso con cefalea persistente, ya que el papiledema puede ser el único signo de pseudotumor cerebri 1, 3
• No usar radiografías de cráneo, ya que no son suficientes para evaluar lesión traumática intracraneal 1
• No usar TC como único estudio en evaluación subaguda/crónica, ya que la RM es superior para detectar lesiones subagudas y signos de hipertensión intracranial 1