Dosis de Dobutamina
Dosis Inicial Recomendada
Inicie dobutamina a 2–3 μg/kg/min sin dosis de carga en adultos con insuficiencia cardíaca aguda o shock cardiogénico. 1, 2
- La Sociedad Europea de Cardiología recomienda específicamente 2.5 μg/kg/min cuando la congestión pulmonar es el hallazgo dominante 1
- La etiqueta de la FDA permite iniciar tan bajo como 0.5–1.0 μg/kg/min en pacientes extremadamente inestables, pero las guías europeas favorecen el punto de inicio de 2.5 μg/kg/min para el manejo agudo 1
Protocolo de Titulación
Duplique la dosis cada 15 minutos según la respuesta hemodinámica hasta alcanzar el efecto clínico deseado 1, 2:
- Progresión típica: 2.5 → 5 → 10 → 20 μg/kg/min 1
- Titule guiándose por:
Rango Terapéutico Estándar
El rango terapéutico estándar es 2–20 μg/kg/min, donde la mayoría de los pacientes logran soporte inotrópico adecuado 1, 2, 3:
- A 2–3 μg/kg/min: vasodilatación arterial leve con reducción de poscarga 2
- A 3–5 μg/kg/min: efectos inotrópicos predominantes con aumento de la contractilidad miocárdica 2
- A 5–15 μg/kg/min: efectos hemodinámicos relacionados con la dosis continúan aumentando el gasto cardíaco 2
- Dosis > 20 μg/kg/min rara vez se requieren y se asocian con mayor incidencia de taquicardia y arritmias 1
- La etiqueta de la FDA menciona que en raras ocasiones se han requerido tasas de infusión hasta 40 μg/kg/min 3
Poblaciones Especiales
Pacientes con Betabloqueadores
En pacientes que reciben terapia crónica con betabloqueadores, las dosis pueden necesitar aumentarse hasta 20 μg/kg/min para superar el bloqueo de receptores β y restaurar el efecto inotrópico 1, 2:
- La Sociedad Europea de Cardiología recomienda continuar el betabloqueador y aumentar la dobutamina en lugar de suspender el betabloqueador, ya que el beneficio de mortalidad a largo plazo supera las preocupaciones hemodinámicas a corto plazo 4
- Considere cambiar a inhibidores de fosfodiesterasa (milrinona o enoximona) si la dobutamina no logra mejoría hemodinámica adecuada a dosis de 15–20 μg/kg/min, ya que estos agentes funcionan distalmente a los receptores β 4
Pacientes Pediátricos
En pacientes pediátricos, inicie a 2–3 μg/kg/min con un rango terapéutico de 2–20 μg/kg/min 1:
- Los lactantes menores de 12 meses pueden ser menos sensibles a la dobutamina y pueden requerir dosis más altas o agentes alternativos 1
- Para pruebas de estrés farmacológico pediátrico, la dobutamina puede administrarse hasta 50 μg/kg/min 1
Monitoreo Obligatorio
La telemetría ECG continua es obligatoria debido al mayor riesgo de arritmias tanto auriculares como ventriculares 1, 2:
- El monitoreo de presión arterial, preferiblemente con línea arterial invasiva, está fuertemente recomendado en pacientes hipotensos 2
- En pacientes con fibrilación auricular, la dobutamina puede facilitar la conducción del nodo AV y precipitar taquicardia peligrosa; se aconseja extrema precaución 1, 2
- Monitoree signos de isquemia miocárdica (dolor torácico, cambios en ECG), especialmente en individuos con enfermedad coronaria conocida 1
Parámetros Hemodinámicos Objetivo
Cuando sea factible, el monitoreo continuo debe incluir 1:
Trampas Comunes y Precauciones
Detenga la escalada de dosis si se desarrolla taquicardia excesiva, nuevas arritmias o signos de isquemia miocárdica 1:
- Use dobutamina con extrema precaución si la frecuencia cardíaca basal es >100 lpm, ya que puede causar taquicardia y arritmias peligrosas 2
- Cuando la presión arterial sistólica > 110 mmHg se acompaña de congestión pulmonar, los vasodilatadores (p. ej., nitroglicerina) son preferidos sobre la dobutamina 1
- Si la presión arterial sistólica < 85 mmHg o el paciente está en shock, agregue norepinefrina para soporte vasopresor en lugar de depender únicamente de la dobutamina 1
Desarrollo de Tolerancia
La tolerancia se desarrolla después de 24–48 horas de infusión continua, con pérdida parcial de los efectos hemodinámicos 2, 4:
- Esto requiere escalada de dosis o cambio a agentes alternativos 2
- Considere cambiar a inhibidores de fosfodiesterasa cuando se desarrolle taquifilaxia 4
Estrategia de Destete
El destete gradual es esencial al descontinuar la infusión de dobutamina 1, 2:
- Disminuya la dosis en pasos de 2 μg/kg/min cada dos días 1, 2
- Optimice simultáneamente la terapia vasodilatadora oral durante el destete 2
- El destete puede ser difícil debido a la recurrencia de hipotensión, congestión o insuficiencia renal 2
Consideraciones de Seguridad Críticas
Aunque la dobutamina mejora agudamente el estado hemodinámico, puede promover mecanismos fisiopatológicos que causan mayor lesión miocárdica y aumento de la mortalidad a corto y largo plazo 4:
- Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología asignan una recomendación Clase IIb, Nivel C a los agentes inotrópicos intravenosos, incluida la dobutamina, reflejando evidencia limitada de beneficio en mortalidad 1, 4
- Retire la dobutamina tan pronto como se restaure la perfusión orgánica adecuada y/o se reduzca la congestión 4
Terapia Combinada
Combine dobutamina con norepinefrina cuando la presión arterial media necesite soporte farmacológico, después de un desafío de líquidos 4:
- En shock séptico, la dobutamina se sugiere hasta 20 μg/kg/min para pacientes con evidencia de hipoperfusión persistente a pesar de carga de líquidos adecuada y uso de vasopresores 1
Preparación y Administración
La dobutamina debe diluirse a al menos 50 mL usando soluciones intravenosas compatibles 3: