Eritema Migratorio con Artralgia Migratoria: Causas Principales
La causa más probable en un hombre de 25 años con eritema migratorio y artralgias migratorias de 2 meses de evolución es la enfermedad de Lyme (borreliosis), causada por Borrelia burgdorferi, especialmente si existe exposición a áreas endémicas de garrapatas Ixodes. 1
Diagnóstico Diferencial Principal
Enfermedad de Lyme (Borreliosis)
- El eritema migratorio es la manifestación más característica y común de la infección por Borrelia burgdorferi, apareciendo típicamente 7-14 días (rango 3-30 días) después de la picadura de garrapata 1
- Las lesiones secundarias de eritema migratorio surgen por diseminación hematógena desde el sitio de infección primaria, lo que explica el carácter migratorio 1
- Aproximadamente 7 de cada 27 pacientes con artritis de Lyme experimentan artralgias migratorias antes del desarrollo de artritis franca 2
- La artritis típicamente se desarrolla 4 días a 22 semanas (mediana de 4 semanas) después del inicio de la lesión cutánea, afectando más comúnmente la rodilla en patrón monoarticular u oligoarticular 2
- Los ataques artríticos son típicamente cortos (mediana de 8 días) pero pueden persistir por meses 2
Características Clínicas Distintivas del Eritema Migratorio
- Las lesiones deben medir al menos 5 cm en su diámetro mayor para un diagnóstico seguro 1
- Pueden ser homogéneamente eritematosas o presentar aclaramiento central prominente con apariencia de "diana" 1
- Las lesiones NO son pruriginosas significativamente, a diferencia de la dermatitis de contacto 1
- Ocurren frecuentemente en sitios inusuales para celulitis bacteriana comunitaria: axila, fosa poplítea y abdomen 1, 3
- Las lesiones aumentan de tamaño durante 1-2 días, diferenciándose de reacciones de hipersensibilidad a picadura de garrapata que desaparecen en 24-48 horas 1
Enfoque Diagnóstico Algorítmico
Paso 1: Evaluación Clínica Inicial
- El eritema migratorio es la única manifestación de la enfermedad de Lyme suficientemente distintiva para permitir diagnóstico clínico sin confirmación de laboratorio 1
- Buscar historia de exposición a áreas endémicas de garrapatas (aunque solo 3 de 24 pacientes recuerdan la picadura) 2
- Marcar los bordes de la lesión con tinta y observar durante 1-2 días sin antibióticos para documentar expansión 1
Paso 2: Consideraciones de Laboratorio
- Las pruebas serológicas son demasiado insensibles en la fase aguda (primeras 2 semanas de infección) para ser útiles diagnósticamente 1
- Los pacientes deben ser tratados basándose en hallazgos clínicos, no en serología 1
- La serología puede ser útil en casos atípicos o cuando el eritema migratorio está ausente 4, 5
Paso 3: Exclusión de Diagnósticos Alternativos Urgentes
- Descartar fascitis necrotizante palpando los tejidos subcutáneos para detectar consistencia "leñosa" que requiere consulta quirúrgica inmediata 3, 6
- Evaluar signos sistémicos de infección grave: fiebre >38.5°C, taquicardia >110 lpm, eritema extenso >5 cm más allá de los márgenes de la lesión 6
Otras Causas a Considerar (Menos Probables)
Infecciones Bacterianas Superficiales
- El impétigo presenta vesículas que se rompen formando costras color miel sobre base eritematosa, pero NO presenta artralgias migratorias 6, 7
- El ectima produce úlceras circulares eritematosas con costras adherentes, pero es una infección más profunda sin manifestaciones articulares 6
Infecciones Fúngicas
- La tiña corporal presenta placas eritematosas bien delimitadas con bordes escamosos elevados y aclaramiento central, pero NO causa artralgias migratorias 3, 7
Trampas Clínicas Críticas
- No descartar eritema migratorio como simple dermatitis irritante sin evaluación adecuada puede retrasar el diagnóstico de enfermedad de Lyme 3
- No confiar en pruebas serológicas para el diagnóstico de enfermedad de Lyme temprana puede llevar a tratamiento retrasado 3
- Las lesiones de eritema migratorio pueden tener vesículas o pústulas en el centro en aproximadamente 5% de los casos, pero NO son pruriginosas 1, 6
- La ausencia de recuerdo de picadura de garrapata NO excluye el diagnóstico, ya que la mayoría de pacientes no recuerdan la picadura 2, 5
Manifestaciones Sistémicas Asociadas
- Los síntomas asociados pueden incluir malestar, fatiga, escalofríos, fiebre, cefalea, rigidez de cuello, dorsalgia, mialgias, náuseas, vómitos y dolor de garganta 2
- Pueden presentarse anormalidades neurológicas, anormalidades de conducción miocárdica, crioprecipitados séricos, niveles elevados de IgM sérica y velocidad de sedimentación globular elevada 2