Dapagliflozina em Nefrite Lúpica
Recomendação Principal
A dapagliflozina pode ser indicada para pacientes com nefrite lúpica que apresentem TFGe ≥25 mL/min/1,73 m² e proteinúria persistente (UACR ≥200 mg/g), mas somente após estabilização da doença renal com imunossupressão adequada, e sempre em combinação com inibidores da ECA ou bloqueadores dos receptores de angiotensina. 1, 2
Contexto Clínico e Evidências
Exclusão dos Ensaios Clínicos Principais
Os grandes ensaios clínicos de inibidores SGLT2 (DAPA-CKD, CREDENCE) excluíram sistematicamente pacientes com glomerulonefrite autoimune, incluindo nefrite lúpica, devido a preocupações com fatores de confusão relacionados à imunossupressão. 3, 4
Pacientes com lúpus eritematoso sistêmico, vasculite associada a ANCA e nefrite lúpica foram especificamente excluídos do estudo DAPA-CKD. 4
Evidências Emergentes em Nefrite Lúpica
Um estudo fase I/II de braço único com 38 pacientes chineses com LES (17 com nefrite lúpica) demonstrou que a dapagliflozina 10 mg/dia teve um perfil de segurança aceitável, com 21% de eventos adversos totais e 10,5% atribuídos à dapagliflozina. 5
No mesmo estudo, não houve melhora significativa nos escores de atividade da doença ou na proteinúria após 6 meses, mas observou-se estabilidade da TFGe geral e melhora na inclinação da TFGe entre pacientes com nefrite lúpica e TFGe basal <90 mL/min/1,73 m². 5
Uma série de casos com 9 pacientes com nefrite lúpica tratados com inibidores SGLT2 por mais de 2 meses mostrou redução significativa da proteinúria de 29,6% a 96,3%, com TFGe relativamente estável durante o tratamento. 6
Estudos experimentais em camundongos MRL/lpr demonstraram que o empagliflozina reduziu dano podocitário, diminuiu inflamação e aumentou autofagia, com redução de creatinina sérica e proteinúria. 6
Algoritmo de Decisão Clínica
Critérios de Elegibilidade
Estabilização da doença renal: A nefrite lúpica deve estar inativa ou com atividade mínima após imunossupressão adequada; os inibidores SGLT2 não têm papel na doença ativa. 7
Função renal: TFGe ≥25 mL/min/1,73 m² para proteção cardiovascular e renal. 1, 2
Proteinúria: UACR ≥200 mg/g oferece a evidência mais forte de benefício (baseado em DAPA-CKD), embora estudos em nefrite lúpica incluíram pacientes com proteinúria variável. 1, 2
Terapia de base: Paciente deve estar em uso de inibidor da ECA ou bloqueador do receptor de angiotensina em dose máxima tolerada. 1, 7
Dosagem e Administração
Dose fixa de 10 mg uma vez ao dia, sem necessidade de titulação, independentemente da TFGe (desde que ≥25 mL/min/1,73 m²). 2, 8
Não reduzir a dose se a TFGe cair abaixo de 45 mL/min/1,73 m², pois os benefícios cardiovasculares e renais persistem mesmo quando a eficácia hipoglicemiante diminui. 1, 2
Monitoramento Inicial
Avaliar status volêmico antes da iniciação e corrigir qualquer depleção de volume; considerar redução de diuréticos concomitantes. 1, 2
Verificar TFGe e creatinina dentro de 1-2 semanas após o início; esperar uma queda reversível de 3-5 mL/min/1,73 m² nas primeiras 4 semanas, que não deve levar à descontinuação. 1, 2
Monitorar glicemia de perto nas primeiras 2-4 semanas se o paciente estiver em uso de insulina ou sulfonilureias, reduzindo as doses desses agentes conforme necessário. 2
Precauções de Segurança Específicas
Suspender temporariamente durante doença aguda com ingestão oral reduzida, febre, vômitos ou diarreia, e pelo menos 3 dias antes de cirurgia de grande porte. 1, 2
Orientar sobre infecções micóticas genitais (ocorrem em aproximadamente 6% dos pacientes vs. 1% com placebo) e enfatizar higiene diária. 1, 2
Alertar sobre cetoacidose diabética euglicêmica, que pode ocorrer mesmo com glicemia normal; instruir avaliação médica imediata para mal-estar, náusea, vômito ou dor abdominal. 1, 2
Manter regime de insulina em dose baixa em pacientes insulino-dependentes mesmo quando a dapagliflozina for suspensa temporariamente. 2
Limitações e Armadilhas Comuns
Evidências Limitadas
Não há ensaios clínicos randomizados de grande escala especificamente em nefrite lúpica; as evidências atuais provêm de estudos pequenos, não controlados e de curto prazo. 3, 5, 7
Não há dados sobre segurança a longo prazo em pacientes com nefrite lúpica recebendo imunossupressão concomitante. 3, 7
Momento Inadequado de Iniciação
Não iniciar durante nefrite lúpica ativa; aguardar estabilização com imunossupressão apropriada antes de considerar a adição de inibidores SGLT2. 7
Não usar como substituto da imunossupressão; os inibidores SGLT2 não influenciam a atividade da doença lúpica. 5, 7
Erros de Descontinuação
Não descontinuar quando a TFGe cair abaixo de 45 mL/min/1,73 m², pois os benefícios cardiovasculares e renais persistem. 1, 2
Não interromper devido à queda inicial esperada da TFGe nas primeiras 2-4 semanas. 1, 2
Benefícios Potenciais Baseados em Extrapolação
Embora não comprovado especificamente em nefrite lúpica, a dapagliflozina demonstrou em doença renal crônica (DAPA-CKD) uma redução de 44% no desfecho composto renal específico (declínio sustentado da TFGe ≥50%, doença renal terminal ou morte renal). 2
Redução de 29% em morte cardiovascular ou hospitalização por insuficiência cardíaca e redução de 31% na mortalidade por todas as causas em pacientes com DRC. 2
Esses benefícios foram consistentes independentemente do status de diabetes (67,5% com diabetes tipo 2 e 32,5% sem diabetes no DAPA-CKD). 2
Considerações Práticas
A dapagliflozina pode ser considerada como terapia adjuvante não imunossupressora para mitigar os efeitos renais e cardiovasculares crônicos da nefrite lúpica, mas não como terapia de primeira linha. 7
Deve ser introduzida após a função renal ter sido estabilizada com imunossupressão apropriada, em conjunto com inibidores da ECA ou bloqueadores dos receptores de angiotensina. 7
O uso em nefrite lúpica permanece off-label e deve ser discutido com o paciente, considerando a evidência limitada mas promissora. 3, 7