Manejo da Urticária
Urticária Aguda em Adultos
Inicie imediatamente com anti-histamínicos H1 de segunda geração não sedantes em dose padrão como tratamento de primeira linha para urticária aguda. 1, 2
Seleção e Dosagem de Anti-histamínicos
- Ofereça ao paciente pelo menos duas opções diferentes de anti-histamínicos H1 de segunda geração, pois a resposta individual e a tolerância variam amplamente 3, 2
- Cetirizina atinge o pico de concentração plasmática mais rapidamente e é preferível quando se necessita controle rápido dos sintomas 1, 2
- Desloratadina possui meia-vida mais longa (~27 horas) e deve ser descontinuada pelo menos 6 dias antes de testes cutâneos 1, 2
- Ajuste o horário da medicação para que os níveis máximos do fármaco coincidam com o momento esperado das crises de urticária 1, 2
Escalada para Sintomas Persistentes ou Graves
Se os sintomas permanecerem inadequadamente controlados após 2-4 semanas de dose padrão, aumente a dose do anti-histamínico H1 de segunda geração até 4 vezes a dose padrão. 3, 1, 2
- Esta prática off-label é aceita quando o benefício terapêutico antecipado supera os riscos potenciais 3, 2
- Aproximadamente 23% dos pacientes que falham com a dose padrão alcançam controle adequado após o aumento da dose 1, 2
- Doses superiores a 4 vezes podem ser consideradas em casos refratários, com estudos mostrando 49% de resposta suficiente em doses de 5-12 vezes a dose padrão, com aumento mínimo de efeitos colaterais 4
Terapias Adjuvantes (Evidência Limitada)
- Anti-histamínicos H2 (cimetidina) podem ser adicionados em casos resistentes, particularmente quando sintomas dispépticos coexistem, embora a evidência seja limitada 3, 1, 2
- Antileucotrienos (montelukast) podem ser considerados como terapia adicional para casos resistentes, mas os dados de eficácia são escassos 3, 1, 2
- Anti-histamínicos sedantes à noite (clorofeniramina 4-12 mg ou hidroxizina 10-50 mg) podem melhorar a qualidade do sono, mas fornecem controle mínimo adicional da urticária quando os receptores H1 já estão saturados 3, 1, 2
Corticosteroides Sistêmicos: Uso Restrito
Reserve corticosteroides orais apenas para cursos curtos de 3-10 dias em exacerbações agudas graves. 1, 2, 5
- Corticosteroides nunca devem ser usados como terapia de manutenção devido à toxicidade cumulativa (supressão adrenal, osteoporose, diabetes, hipertensão, características cushingoides) 1, 2, 5
- A evidência para eficácia dos corticosteroides é de qualidade muito baixa, com número necessário para tratar de 161 pacientes 1
- Corticosteroides podem aumentar eventos adversos em aproximadamente 15% mais pacientes (OR 2.76; IC 95% 1.00-7.62) 1
Urticária Crônica Espontânea
Algoritmo de Tratamento Escalonado
Etapa 1: Inicie anti-histamínico H1 de segunda geração em dose padrão 3, 1, 2
Etapa 2: Após 2-4 semanas de controle inadequado, aumente a dose do anti-histamínico até 4 vezes a dose padrão 3, 1, 2
Etapa 3: Se o controle permanecer insuficiente, adicione omalizumabe 300 mg subcutâneo a cada 4 semanas 3, 1, 2
- Permita até 6 meses para os pacientes demonstrarem resposta ao omalizumabe antes de considerar terapias alternativas 3, 1
- Omalizumabe é eficaz em 70% dos pacientes refratários a anti-histamínicos 5
- Se a dose de 300 mg for insuficiente, aumente para um máximo de 600 mg a cada 2 semanas 3, 6
- O perfil risco-benefício do omalizumabe em doses altas é superior ao da ciclosporina 3
Etapa 4: Se o controle inadequado persistir após 6 meses de omalizumabe, adicione ciclosporina (até 5 mg/kg de peso corporal) ao regime de anti-histamínico 3, 1, 2
- Ciclosporina produz melhora clínica em aproximadamente 65-70% dos pacientes com urticária grave 2, 5
- Monitore pressão arterial e função renal a cada 6 semanas devido ao risco de nefrotoxicidade e hipertensão 3, 1, 2
- Um curso de tratamento de 16 semanas é mais eficaz que 8 semanas na redução de falhas terapêuticas 2
- Riscos potenciais incluem hipertensão, epilepsia em predispostos, hirsutismo, hipertrofia gengival e insuficiência renal 3
Monitoramento e Redução Gradual do Tratamento
Use o Teste de Controle da Urticária (UCT) a cada 4 semanas para avaliar o controle da doença. 3, 1, 2
- Após alcançar controle completo dos sintomas, mantenha a dose eficaz por pelo menos 3 meses consecutivos antes de considerar redução 3, 1, 2
- Ao reduzir, diminua a dose diária em não mais que 1 comprimido por mês 3, 1, 2
- Se os sintomas recorrerem durante a redução, retorne à última dose que forneceu controle adequado 3, 1, 2
Identificação e Evitação de Gatilhos
- Aconselhe os pacientes a evitar fatores agravantes conhecidos como superaquecimento, estresse emocional e álcool 2, 6
- Descontinue aspirina, anti-inflamatórios não esteroides e codeína, que podem exacerbar a urticária 1, 2, 6
- Evite inibidores da ECA em indivíduos com angioedema sem urticária 1, 2
- Recomende loções antipruriginosas refrescantes (calamina ou mentol 1% em creme aquoso) para alívio sintomático 3, 2, 6
Distinções Diagnósticas Importantes
Urticária Crônica Espontânea vs. Vasculite Urticariforme
A duração das lesões individuais distingue os subtipos: lesões que persistem por 2-24 horas são típicas de urticária crônica espontânea, enquanto lesões com duração >24 horas indicam vasculite urticariforme e requerem biópsia cutânea para confirmação. 3, 1, 2, 6
- Vasculite urticariforme apresenta resíduos equimóticos ou purpúricos, ou sensações de dor/queimação 1, 2, 6
- Biópsia cutânea lesional é essencial para confirmar vasculite de pequenos vasos, com características histológicas incluindo leucocitoclasia, dano endotelial, deposição perivascular de fibrina e extravasamento de hemácias 6
- Uma triagem completa de vasculite, incluindo ensaios de complemento C3 e C4, é necessária para distinguir doença normocomplementêmica de hipocomplementêmica 2, 6
Angioedema Isolado
- Para angioedema isolado sem urticária, realize triagem para deficiência de inibidor de C1 usando C4 sérico como teste inicial; confirme resultados anormais com ensaios quantitativos e funcionais de inibidor de C1 1, 2
Considerações para Populações Especiais
Insuficiência Renal
- Evite acrivastina em insuficiência renal moderada (clearance de creatinina 10-20 mL/min) 3, 1, 2
- Reduza pela metade a dose de cetirizina, levocetirizina e hidroxizina em insuficiência moderada 3, 1, 2
- Evite cetirizina e levocetirizina em insuficiência renal grave (clearance de creatinina <10 mL/min) 3, 1, 2
Insuficiência Hepática
- Mizolastina é contraindicada em insuficiência hepática significativa 3, 1, 2
- Evite clorofeniramina e hidroxizina em doença hepática grave devido a efeitos sedativos inapropriados 3, 1, 2
Gravidez
- Evite todos os anti-histamínicos durante a gravidez, especialmente no primeiro trimestre, a menos que absolutamente necessário 1, 2
- Quando a terapia anti-histamínica for necessária, clorofeniramina é frequentemente selecionada devido ao seu longo histórico de segurança 1, 2
- Loratadina e cetirizina são classificadas como medicamentos de Categoria B de Gravidez da FDA 1, 2
Critérios de Encaminhamento ao Especialista
Encaminhe urgentemente para: 1, 2
- Lesões persistindo >24 horas com resíduos equimóticos ou purpúricos ou dor/queimação (possível vasculite urticariforme)
- Febre, artralgia ou mal-estar acompanhando urticária (sugerindo vasculite sistêmica ou doença autoinflamatória)
- Angioedema isolado ou recorrente sem urticária (para avaliação de angioedema hereditário ou adquirido)
- Qualquer paciente que necessite corticosteroides orais regulares ou que tenha falha com terapias de terceira linha
Armadilhas Comuns a Evitar
- Não use corticosteroides como terapia de primeira linha – anti-histamínicos H1 de segunda geração são o tratamento inicial definitivo 1, 2
- Não prolongue o uso de corticosteroides – a toxicidade cumulativa supera os benefícios em uso crônico 1, 2, 5
- Não subestime a necessidade de aumento de dose – até 4 vezes a dose padrão de anti-histamínicos é frequentemente necessária 3, 1, 2
- Não confunda urticária crônica espontânea com vasculite urticariforme – a duração das lesões (2-24h vs >24h) é o diferenciador chave 3, 1, 2, 6