What are the definition, pathophysiology, diagnostic criteria, recommended laboratory investigations, management, and comorbidities of type 1 and type 2 diabetes?

Diabetes Tipo 1 y Tipo 2: Definición, Fisiopatología, Diagnóstico, Laboratorios y Manejo

Definiciones

La diabetes tipo 1 resulta de la destrucción autoinmune de las células β pancreáticas que produce deficiencia absoluta de insulina, mientras que la diabetes tipo 2 se caracteriza por pérdida progresiva de la secreción de insulina de las células β frecuentemente sobre un fondo de resistencia a la insulina. 1, 2

• La diabetes tipo 1 representa aproximadamente 5-10% de todos los casos de diabetes 2
• La diabetes tipo 2 es el tipo más común y frecuentemente se descubre de manera insidiosa porque es asintomática al momento del tamizaje 1
• El paradigma tradicional de que la diabetes tipo 1 ocurre solo en niños y la tipo 2 solo en adultos ya no es preciso, ya que ambas enfermedades ocurren en ambos grupos etarios 1, 2

Fisiopatología

Diabetes Tipo 1

La diabetes tipo 1 se identifica por la presencia de autoanticuerpos contra las células de los islotes (insulina, GAD65, IA-2 o ZnT8), y progresa a través de tres etapas distintas hasta la hiperglucemia sintomática. 1, 2, 3

• La presencia persistente de dos o más autoanticuerpos es un predictor casi certero de hiperglucemia clínica y diabetes 1
• Etapa 1: Múltiples autoanticuerpos con normoglucemia y presintomática 1
• Etapa 2: Autoanticuerpos con disglucemia (glucosa en ayunas 100-125 mg/dL o glucosa 2 horas 140-199 mg/dL o A1C 5.7-6.4%) y presintomática 1
• Etapa 3: Hiperglucemia manifiesta con síntomas clínicos 1, 2
• La tasa de progresión depende de la edad al primer hallazgo de anticuerpos, número de anticuerpos, especificidad y título 1
• Los niveles de glucosa y A1C aumentan mucho antes del inicio clínico de la diabetes, haciendo factible el diagnóstico antes del desarrollo de cetoacidosis diabética 1

Diabetes Tipo 2

La diabetes tipo 2 surge de un defecto dual: pérdida progresiva de la secreción de insulina de las células β superpuesta sobre resistencia a la insulina en tejidos periféricos (músculo, hígado y tejido adiposo). 1, 2

• Inicialmente, las células β compensan la resistencia a la insulina aumentando la producción de insulina, pero con el tiempo sufren deterioro funcional 2
• La resistencia a la insulina comúnmente coexiste con síndrome metabólico, obesidad y otros factores de riesgo cardiovascular 2
• La hiperglucemia crónica y los ácidos grasos libres elevados imponen estrés metabólico (glucotoxicidad y lipotoxicidad) que deteriora aún más la función de las células β 2
• A diferencia de la diabetes tipo 1, la tipo 2 es una condición no autoinmune y no presenta autoanticuerpos contra los islotes 2

Diagnóstico

Criterios Diagnósticos

La diabetes se diagnostica mediante criterios de glucosa plasmática (glucosa en ayunas o glucosa 2 horas post-carga) o criterios de A1C, y debe confirmarse en dos ocasiones separadas a menos que existan síntomas clásicos. 1

Criterios específicos para diagnóstico de diabetes: 1

• Glucosa plasmática en ayunas (GPA) ≥126 mg/dL (7.0 mmol/L), donde ayuno se define como ausencia de ingesta calórica por al menos 8 horas, O
• Glucosa plasmática 2 horas (GP 2h) ≥200 mg/dL (11.1 mmol/L) durante prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) de 75g, O
• A1C ≥6.5% usando método certificado por NGSP y estandarizado al ensayo DCCT, O
• Glucosa plasmática al azar ≥200 mg/dL (11.1 mmol/L) en presencia de síntomas clásicos (poliuria, polidipsia, pérdida de peso inexplicable) 1

Presentación Clínica Diferencial

La diabetes tipo 1 frecuentemente presenta con síntomas clásicos de poliuria, polidipsia y pérdida de peso no intencional, con aproximadamente un tercio de los niños presentando cetoacidosis diabética. 1, 2, 4

• El inicio de la diabetes tipo 1 puede ser más variable en adultos y pueden no presentar los síntomas característicos 1
• La diabetes tipo 2 frecuentemente presenta con inicio más gradual de síntomas y puede ser asintomática, descubierta durante tamizaje de rutina 2, 4
• Trampa común: Hasta 40% de adultos con diabetes tipo 1 de nuevo inicio son inicialmente diagnosticados erróneamente como tipo 2, frecuentemente debido a edad mayor al momento de presentación 2, 4, 5

Enfoque AABBCC para Distinguir Tipos

Utilice el enfoque AABBCC para distinguir el tipo de diabetes: Edad (Age), Autoinmunidad (Autoimmunity), Hábito corporal (Body habitus), Antecedentes (Background), Control y Comorbilidades. 4, 5

• Edad <35 años: Considere fuertemente diabetes tipo 1 4, 5
• Autoinmunidad: Historia personal o familiar de enfermedad autoinmune sugiere tipo 1 5
• Hábito corporal: IMC <25 kg/m² sugiere tipo 1; IMC ≥25 kg/m² favorece tipo 2 4, 5
• Antecedentes: Historia familiar de tipo 1 aumenta probabilidad de tipo 1 5
• Control: Incapacidad para lograr metas glucémicas con terapias no insulínicas sugiere tipo 1 5
• Comorbilidades: Presencia de características de síndrome metabólico (hipertensión, dislipidemia, obesidad central) favorece tipo 2 4

Laboratorios a Solicitar

Panel Diagnóstico Inicial

Para todos los pacientes con sospecha de diabetes, solicite glucosa plasmática en ayunas o A1C como prueba de primera línea, y considere PTOG si hay hiperglucemia leve. 1

Diferenciación de Tipo (cuando el diagnóstico no es claro)

Solicite péptido C con glucosa concurrente como prueba inicial más apropiada para distinguir el tipo de diabetes en adultos. 4, 5

Interpretación del péptido C: 4, 5

• <80 pmol/L (<200 pmol/L): Sugiere fuertemente diabetes tipo 1 con deficiencia severa de células β
• 200-600 pmol/L: Puede indicar diabetes tipo 1, LADA o diabetes tipo 2 tratada con insulina
• >600 pmol/L: Sugiere diabetes tipo 2

Solicite pruebas de autoanticuerpos en adultos con sospecha de diabetes autoinmune basándose en características clínicas: 4, 5

• Anticuerpos contra GAD (ácido glutámico descarboxilasa) como prueba inicial de autoanticuerpos (más sensible para LADA) 4
• Considere también anticuerpos contra insulina, IA-2 y ZnT8 1, 2
• La presencia de autoanticuerpos contra los islotes distingue diabetes autoinmune (tipo 1/LADA) de tipo 2 4

Laboratorios Adicionales

Solicite perfil lipídico completo, creatinina sérica con TFG estimada, relación albúmina/creatinina en orina y función tiroidea (TSH) en el momento del diagnóstico. 1

Consideraciones Especiales para A1C

Evite usar A1C para diagnóstico en condiciones que alteran la relación entre A1C y glucemia: 1

• Enfermedad de células falciformes
• Embarazo (segundo y tercer trimestre y período posparto)
• Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
• VIH, hemodiálisis
• Pérdida de sangre reciente o transfusión
• Terapia con eritropoyetina
• En estas situaciones, use solo criterios de glucosa plasmática para diagnosticar diabetes 1

Manejo

Diabetes Tipo 1

Los pacientes con diabetes tipo 1 siempre requieren tratamiento con insulina mediante régimen basal-bolo, donde la insulina basal nunca debe suspenderse, incluso con normoglucemia, debido al riesgo mayor de hiperglucemia seguida de cetosis y cetoacidosis diabética. 1

Componentes del régimen basal-bolo: 1

• Insulina basal: Una o dos inyecciones de insulina de acción lenta o intermedia que sustituye la secreción basal (representa aproximadamente 50% de los requerimientos diarios)
• Insulina prandial: Análogo de insulina de acción ultra-rápida inyectado antes de las comidas, con cantidad mayor después de comida rica en carbohidratos
• La insulina de acción rápida (regular) ya no se usa porque tiene acción retardada (20 min vs. 5 min para análogos ultra-rápidos) y duración de acción menos adaptada a las comidas (6 h comparado con requerimientos posprandiales de 3 h) 1

Habilidades esenciales para el manejo de tipo 1: 2

• Conteo de carbohidratos y ajuste de dosis de insulina
• Monitoreo continuo de glucosa es cada vez más importante 2

Manejo de hipoglucemia: 1

• Administre inmediatamente 15 g de carbohidratos por vía oral si se desarrolla hipoglucemia
• Si usa bomba de insulina, no la retire ya que el personal puede olvidar reconectarla, lo que llevaría a cetoacidosis 1

Diabetes Tipo 2

La terapia inicial para diabetes tipo 2 frecuentemente comienza con modificaciones del estilo de vida y metformina, progresando a incluir varios medicamentos orales, agonistas del receptor GLP-1 inyectables, inhibidores SGLT2 y eventualmente insulina conforme declina la función de las células β. 2

Algoritmo de tratamiento escalonado: 1, 2

1. Primera línea: Modificaciones del estilo de vida (dieta, ejercicio) + metformina
2. Segunda línea: Agregar medicamentos orales adicionales o agonistas del receptor GLP-1
3. Tercera línea: Considerar inhibidores SGLT2 o insulina según características del paciente
4. Manejo del peso: Es piedra angular de la terapia para diabetes tipo 2 2

Consideración especial con agonistas GLP-1: 1

• Reducen la velocidad de vaciamiento gástrico después de una comida, lo que puede llevar a gastroparesia
• Algunos pueden inyectarse semanalmente 1

Diabetes tipo 2 que requiere insulina: 1

• Algunos pacientes con tipo 2 eventualmente requieren tratamiento con insulina (conocida como diabetes tipo 2 insulino-requirente)
• La insulina y medicamentos orales hipoglucemiantes pueden combinarse 1

Metas de Control Glucémico

El control glucémico intensivo reduce sustancialmente el desarrollo de cambios microvasculares en pacientes con diabetes, aunque la hipoglucemia grave es el mayor obstáculo para pacientes tratados con programas intensivos de insulina. 6

Comorbilidades

Complicaciones Crónicas Comunes

Una vez que ocurre hiperglucemia, los pacientes con todas las formas de diabetes están en riesgo de desarrollar las mismas complicaciones crónicas, aunque las tasas de progresión pueden diferir. 1, 2

Complicaciones microvasculares: 2, 6

• Retinopatía diabética
• Nefropatía diabética
• Neuropatía diabética

Complicaciones macrovasculares: 2

• Enfermedad cardiovascular acelerada (aterosclerosis)
• El control glucémico intensivo puede llevar a una disminución sustancial en el desarrollo de cambios microvasculares 6

Comorbilidades Metabólicas (principalmente Tipo 2)

La diabetes tipo 2 frecuentemente coexiste con síndrome metabólico, que incluye: 2, 4

• Hipertensión arterial
• Dislipidemia
• Obesidad central
• Resistencia a la insulina

Condiciones Autoinmunes (principalmente Tipo 1)

Los pacientes con diabetes tipo 1 tienen mayor riesgo de otras enfermedades autoinmunes y síndromes poliglandulares autoinmunes. 5

Emergencias Hiperglucémicas

Cetoacidosis diabética (CAD): 1

• Aproximadamente un tercio de niños con diabetes tipo 1 presentan con CAD 1
• Ocasionalmente, pacientes con diabetes tipo 2 pueden presentar con CAD, particularmente minorías étnicas 1
• Los pacientes con tipo 1 tienen deficiencia absoluta de insulina y pueden desarrollar CAD en horas a días si se omite la terapia con insulina 2

Estado hiperglucémico hiperosmolar: 1

• El riesgo principal en diabetes tipo 2 cuando poliuria/glucosuria e hiperglucemia (>180 mg/dL [10 mmol/L]) no se compensan con polidipsia o hidratación parenteral en paciente inconsciente 1

Tamizaje de Complicaciones

Solicite evaluación oftalmológica para retinopatía, relación albúmina/creatinina en orina para nefropatía, y evaluación de neuropatía periférica en el momento del diagnóstico de tipo 2 y poco después del diagnóstico de tipo 1. 1