Quando Prescrever Rituximab na GESF?
O rituximab NÃO deve ser prescrito como terapia de rotina para GESF primária em adultos, pois as diretrizes KDIGO e a evidência clínica demonstram eficácia limitada e inconsistente nesta população. 1, 2
Posição das Diretrizes Principais
As diretrizes KDIGO 2021 e 2023 estabelecem uma hierarquia clara de tratamento para GESF primária que não inclui rituximab como opção recomendada para adultos com doença córtico-resistente. 1
Sequência Terapêutica Recomendada
Primeira linha: Corticosteroides em dose alta (prednisona 1 mg/kg/dia, máximo 80 mg) por 4-16 semanas. 1, 2
Segunda linha (córtico-resistência): Inibidores de calcineurina (ciclosporina 3-5 mg/kg/dia ou tacrolimus 0.05-0.1 mg/kg/dia) por no mínimo 12 meses. 1, 3
Terceira linha (falha ou intolerância aos ICN): Encaminhamento para centros especializados para rebiópsia, terapias alternativas ou ensaios clínicos. 1
Evidência Clínica Contra o Uso de Rituximab na GESF
A evidência de pesquisa mais recente e de maior qualidade demonstra consistentemente que rituximab é ineficaz na GESF primária de adultos:
Estudo piloto de 2022 (mais recente): Rituximab falhou em melhorar proteinúria em pacientes com GESF resistente ao tratamento, mesmo naqueles com suPAR elevado e ativação de β3 integrina. Apenas 2 de 9 pacientes tiveram resposta transitória aos 6 meses, mas todos permaneceram nefróticos aos 12 meses. 4
Estudo observacional de 2017: Apenas 1 de 8 pacientes adultos (12,5%) respondeu a doses altas de rituximab, com 7 pacientes mantendo proteinúria nefrótica persistente. 5
Meta-análise de 2020: Em adultos com GESF, a taxa de remissão geral foi apenas 53,6% (IC 95%, 15,8-87,6%), com taxa de recaída de 47,3%. Importante notar que a remissão completa ocorreu em apenas 42,9% dos casos. 6
Contraste com Doença de Lesões Mínimas
É crucial distinguir GESF de DLM, pois rituximab mostra eficácia muito superior em DLM adulta (taxa de remissão 80,3% vs 53,6% na GESF). 6 As diretrizes KDIGO 2021 recomendam rituximab como opção para DLM frequentemente recidivante/córtico-dependente, mas não fazem recomendação equivalente para GESF. 1
Situações Clínicas Específicas
Quando Rituximab Pode Ser Considerado (Contexto Limitado)
Única indicação potencial: GESF recorrente pós-transplante renal, onde relatos de caso isolados mostraram benefício. 7 Mesmo neste cenário, os resultados são inconsistentes e não há recomendação formal das diretrizes. 7
Quando Rituximab NÃO Deve Ser Usado
- GESF primária córtico-resistente em adultos: Use ICN como terapia de segunda linha. 1
- GESF com contraindicações a corticosteroides: Use ICN como terapia inicial alternativa, não rituximab. 1, 2
- Fora de ensaios clínicos: As diretrizes KDIGO 2012 enfatizaram que rituximab deve ser administrado apenas no contexto de ensaios clínicos devido ao custo elevado e consequências adversas desconhecidas a longo prazo. 1
Armadilhas Comuns a Evitar
Não extrapole evidências de DLM para GESF: Embora rituximab seja eficaz em DLM adulta, a fisiopatologia da GESF é fundamentalmente diferente (fatores de permeabilidade circulantes, mutações genéticas, respostas adaptativas à perda de néfrons vs mecanismo imunológico da DLM). 2
Não atrase imunossupressão apropriada: Se os critérios para tratamento estão presentes (proteinúria nefrótica persistente após 8-12 semanas de corticosteroides), inicie ICN prontamente ao invés de tentar rituximab sem evidência. 2, 3
Não use rituximab como "terapia de resgate" antes de otimizar ICN: Pacientes que não respondem a corticosteroides devem receber ICN por no mínimo 4-6 meses antes de serem considerados falha terapêutica. 1
Algoritmo de Decisão Prático
GESF primária com síndrome nefrótica confirmada → Corticosteroides em dose alta por 4-16 semanas 1, 2
Sem remissão após 16 semanas → Córtico-resistente → Iniciar ICN (ciclosporina ou tacrolimus) 1
Falha ou intolerância aos ICN após 4-6 meses → Encaminhar para centro especializado para rebiópsia/ensaios clínicos 1
Rituximab → Considerar apenas em contexto de ensaio clínico ou GESF recorrente pós-transplante com falha de outras terapias 1, 7
A prescrição de rituximab fora destes contextos específicos representa uso inadequado de recurso terapêutico sem base em evidência de qualidade. 2, 4, 5