Diagnóstico del Linfoma No Hodgkin
La biopsia excisional o incisional de ganglio linfático es el procedimiento diagnóstico esencial y debe realizarse inmediatamente en todo paciente con sospecha de linfoma no Hodgkin, ya que proporciona el tejido necesario para el diagnóstico patológico preciso mediante morfología, inmunofenotipificación y estudios moleculares. 1
Obtención de Tejido para Diagnóstico
Biopsia de Ganglio Linfático (Procedimiento Primario)
La biopsia excisional o incisional de ganglio linfático es obligatoria porque proporciona arquitectura tisular suficiente para evaluación histológica completa, inmunofenotipificación, citometría de flujo y estudios moleculares necesarios para la clasificación según la OMS. 1, 2
La aspiración con aguja fina (PAAF) sola NO es aceptable para el diagnóstico inicial de linfoma no Hodgkin, ya que no permite evaluar la arquitectura tisular ni realizar la gradación histológica. 1
La biopsia con aguja gruesa (core biopsy) se desaconseja como procedimiento inicial, excepto cuando la situación clínica dicta que es el único medio seguro para obtener tejido diagnóstico. 1
En circunstancias excepcionales, cuando un ganglio linfático no es fácilmente accesible para biopsia excisional o incisional, una combinación de biopsia con aguja gruesa y PAAF junto con técnicas auxiliares apropiadas (inmunohistoquímica, citometría de flujo, PCR para reordenamientos de genes IGHV y TCR, FISH para translocaciones mayores) puede ser suficiente para el diagnóstico. 1
Procesamiento del Tejido
Enviar material fresco en solución salina para preparaciones por contacto, revisión morfológica, inmunohistoquímica, citometría de flujo y citogenética. 3
Revisión hematopatológica de todas las laminillas con al menos un bloque de parafina representativo del tumor es esencial; realizar nueva biopsia si el material de consulta no es diagnóstico. 1
Inmunofenotipificación (Esencial para Diagnóstico)
Panel Inicial de Inmunohistoquímica
Para linfomas de células B: CD20, CD3, CD5, CD10, BCL2, BCL6, ciclina D1, CD21 o CD23. 1, 2
Análisis de marcadores de superficie celular por citometría de flujo: kappa/lambda, CD19, CD20, CD5, CD23, CD10. 1
La inmunofenotipificación es esencial para diferenciar los diversos subtipos de linfoma no Hodgkin y establecer el diagnóstico apropiado; puede realizarse mediante citometría de flujo y/o inmunohistoquímica. 1
Estudios Moleculares y Citogenéticos
Análisis molecular para detectar: reordenamientos de genes de receptores de antígenos; BCL2. 1
Citogenética o FISH: t(14;18); reordenamientos de BCL6. 1
Panel de IHC adicional: Ki-67 (útil en ciertas circunstancias). 1
Evaluación Inicial Esencial (Workup)
Examen Físico y Historia Clínica
Examen físico completo con atención particular a áreas ganglionares, incluyendo anillo de Waldeyer, y determinación del tamaño de hígado y bazo. 1, 4
Documentar síntomas B: fiebre inexplicable >38°C, sudores nocturnos profusos, pérdida de peso >10% en 6 meses. 1, 2, 4
Estado funcional (performance status) debe registrarse. 1
Otros síntomas relacionados con la enfermedad: fatiga, prurito, dolor inducido por alcohol. 1, 4
Estudios de Laboratorio Obligatorios
Biometría hemática completa (CBC) con diferencial y plaquetas. 1, 2
Lactato deshidrogenasa (LDH) sérica: marcador pronóstico crítico y componente del Índice Pronóstico Internacional. 1, 2
Panel metabólico completo: incluyendo función hepática y renal. 1, 2
Beta-2-microglobulina. 1
Pruebas de hepatitis B y C: obligatorias antes de iniciar tratamiento, particularmente terapia anti-CD20, debido al riesgo de reactivación. 1, 2
Estudios de Imagen
Tomografía computarizada (TC) con contraste de tórax, abdomen y pelvis con contraste oral e intravenoso (a menos que exista insuficiencia renal coexistente). 1
PET/CT desde la base del cráneo hasta la mitad del muslo es esencial para la estadificación inicial y debe obtenerse no más de 1 mes antes de iniciar la terapia. 2, 4
Radiografía de tórax es obligatoria. 1
Biopsia de Médula Ósea
La biopsia de médula ósea es esencial cuando el tratamiento depende de la estadificación precisa, especialmente en linfomas no Hodgkin. 1, 3
NO se requiere rutinariamente si se realiza PET/CT y este es negativo o muestra captación homogénea de médula ósea. 2
Realizar biopsia de médula ósea si hay citopenias presentes a pesar de hallazgos negativos en PET. 2
La biopsia de médula ósea se realiza DESPUÉS de que el diagnóstico de linfoma se establece mediante biopsia de ganglio linfático, y se utiliza para determinar si hay enfermedad en estadio IV (>5% de células de linfoma en médula). 3
Evaluaciones Adicionales Según Contexto Clínico
Gammagrafía MUGA o ecocardiograma: recomendados cuando se usan regímenes que contienen antraciclinas y antracenodionas. 1
Evaluación de fracción de eyección (ecocardiograma o MUGA) si hay factores de riesgo cardíaco o se planea terapia con antraciclinas. 2
Pruebas de función pulmonar incluyendo capacidad de difusión de monóxido de carbono (DLCO) si se planea terapia con bleomicina. 2
Errores Comunes a Evitar
Nunca confiar únicamente en PAAF para el diagnóstico inicial: esto perderá el diagnóstico en la mayoría de los casos porque carece de la arquitectura tisular necesaria para la clasificación. 1, 3, 4
No realizar biopsia de médula ósea primero: el diagnóstico tisular primario debe provenir del ganglio linfático mismo. 3
No depender de CBC solo para diagnosticar linfoma en un paciente con linfadenopatía: esto no puede establecer un diagnóstico definitivo de linfoma ni diferenciar entre subtipos. 2, 3
No obtener tejido inadecuado para evaluación patológica completa: esto compromete la clasificación precisa y las decisiones de tratamiento. 1, 4
No realizar PET/CT basal antes de la terapia en linfomas ávidos de FDG: esto puede comprometer la evaluación precisa de la respuesta. 4