What glucose‑lowering medications are recommended for a diabetic patient with hepatic cirrhosis, taking into account Child‑Pugh class (compensated vs decompensated) and renal function?

Obat Diabetes pada Sirosis Hepatis

Insulin adalah satu-satunya pilihan berbasis bukti untuk sirosis dekompensata dan harus dimulai di rumah sakit, sementara pada sirosis kompensata (Child-Pugh A) agonis reseptor GLP-1 menjadi lini pertama dengan metformin sebagai alternatif jika fungsi ginjal terpelihara (eGFR ≥30 mL/min). 1, 2

Algoritma Berdasarkan Stadium Sirosis

Sirosis Kompensata (Child-Pugh Kelas A)

Pilihan Lini Pertama:

• Agonis reseptor GLP-1 (semaglutide, liraglutide, dulaglutide) direkomendasikan sebagai terapi lini pertama untuk sirosis kompensata 1, 2, 3
• Metformin dapat digunakan dengan aman hanya jika eGFR ≥30 mL/min/1,73m² 1, 2
• Metformin harus segera dihentikan jika muncul tanda dekompensasi (asites, ensefalopati, perdarahan varises, ikterus) atau eGFR turun <30 mL/min 2, 3

Pilihan Alternatif:

• Inhibitor SGLT2 (empagliflozin, dapagliflozin) dapat digunakan pada Child-Pugh A 1, 2
• Dapagliflozin menunjukkan peningkatan AUC hingga 40% pada gangguan hati berat, namun tetap dapat dipertimbangkan 4

Sirosis Dekompensata atau Child-Pugh Kelas B/C

Satu-satunya Pilihan:

• Insulin adalah satu-satunya terapi berbasis bukti untuk sirosis dekompensata 1, 3
• Harus dimulai di rumah sakit karena fluktuasi glukosa yang ekstrem dan risiko hipoglikemia tinggi yang dapat disalahartikan sebagai ensefalopati hepatik 1, 3
• Target glukosa puasa optimal tidak boleh melebihi 10 mmol/L (180 mg/dL) untuk menghindari komplikasi hiperglikemia sambil meminimalkan risiko hipoglikemia 1, 3

Pengecualian untuk Child-Pugh B:

• Inhibitor SGLT2 masih dapat digunakan pada Child-Pugh B 1, 2, 5

Obat yang Harus Dihindari

Kontraindikasi Absolut pada Dekompensasi:

• Metformin – risiko asidosis laktat sangat tinggi, terutama dengan gangguan ginjal bersamaan 1, 2
• Sulfonilurea (glipizide, glimepiride) – risiko hipoglikemia berat dan berkepanjangan 1, 3
• Agonis reseptor GLP-1 – tidak ada data keamanan atau efikasi pada dekompensasi, hanya disetujui untuk Child-Pugh A 1, 3, 5

Obat Lain yang Tidak Direkomendasikan:

• Thiazolidinedione, inhibitor alfa-glukosidase, dan inhibitor DPP-4 belum dipelajari secara mendalam pada sirosis dekompensata dan sebagian besar dieliminasi oleh hati atau ginjal 1

Pertimbangan Pemantauan Penting

Jangan Gunakan HbA1c:

• HbA1c tidak dapat diandalkan untuk diagnosis atau pemantauan pada sirosis dekompensata karena perubahan turnover sel darah merah dan anemia 1, 3
• Gunakan pemantauan glukosa point-of-care sebagai gantinya 3

Penilaian Fungsi Hati dan Ginjal:

• Tentukan klasifikasi Child-Pugh segera untuk menentukan jalur pengobatan terbaik 3
• Periksa eGFR untuk menilai risiko asidosis laktat terkait metformin 2, 3
• Pantau eGFR setidaknya setiap tahun pada semua pasien yang menggunakan metformin 2

Peringatan Klinis Penting

Risiko Hipoglikemia:

• Hipoglikemia pada sirosis dapat mengubah fungsi mental dan keliru didiagnosis sebagai ensefalopati hepatik, mempersulit manajemen 1, 3
• Terapi insulin memerlukan pemantauan ketat karena variabilitas glukosa yang tidak dapat diprediksi 1, 3

Dampak Diabetes pada Hasil Sirosis:

• Diabetes secara signifikan memperburuk hasil sirosis, meningkatkan risiko asites, disfungsi ginjal, ensefalopati hepatik, infeksi bakteri, dan karsinoma hepatoseluler 3, 6, 7
• Diabetes meningkatkan risiko ensefalopati hepatik overt pertama kali dengan hazard ratio 1,86 pada pasien sirosis dengan asites 7

Penurunan Berat Badan dengan Hati-hati:

• Jangan gunakan agonis GLP-1 untuk penurunan berat badan pada pasien sirosis, karena penurunan berat badan cepat dapat memicu dekompensasi bahkan pada sirosis yang sebelumnya kompensata 5

Manfaat Tambahan Metformin (Hanya Sirosis Kompensata)

• Metformin dapat memiliki efek protektif terhadap perkembangan karsinoma hepatoseluler pada pasien sirosis 2
• Dapat meningkatkan survival bebas transplantasi dan mengurangi risiko kanker ekstrahepatik pada pasien diabetes dengan sirosis 2