Manejo Farmacológico de Hemorragia Variceal Activa en Embarazo
El octreótide intravenoso es el tratamiento farmacológico inicial más apropiado para esta paciente embarazada con hemorragia variceal activa, ya que la terlipresina está contraindicada en el embarazo por su riesgo de vasoconstricción uterina, pérdida fetal y desprendimiento placentario. 1
Justificación del Octreótide como Primera Línea
En el contexto del embarazo, las guías EASL 2023 establecen claramente que en hemorragia aguda se debe iniciar octreótido y antibióticos de amplio espectro, mientras que la terlipresina debe evitarse debido a sus propiedades vasoconstrictoras que pueden inducir contracciones uterinas, disminuir el flujo sanguíneo uterino y causar isquemia, resultando en pérdida fetal y desprendimiento placentario. 1
- El octreótide debe administrarse como bolo IV inicial de 50 µg seguido de infusión continua de 50 µg/hora. 1
- La terapia vasoactiva debe mantenerse durante 5 días para prevenir resangrado temprano. 1, 2
- El octreótide es seguro y puede usarse continuamente por 5 días o más sin los efectos adversos significativos de la vasopresina. 1
Por Qué NO Terlipresina en Embarazo
La terlipresina, aunque es el vasoactivo preferido en pacientes cirróticos no embarazadas (incluso con evidencia de reducción de mortalidad), está específicamente contraindicada en el embarazo. 1
- Solo debe considerarse cuando la terapia endoscópica y el octreótide han fallado, como último recurso. 1
- Sus propiedades vasoconstrictoras potentes pueden comprometer la perfusión placentaria con consecuencias catastróficas materno-fetales. 1
Por Qué NO Propranolol Oral
El propranolol oral no tiene ningún papel en el manejo agudo de hemorragia variceal activa. 1
- Los betabloqueadores están contraindicados en el contexto agudo porque disminuyen la presión arterial y bloquean el aumento fisiológico de la frecuencia cardíaca asociado con el sangrado. 1
- El propranolol oral es útil para profilaxis primaria o secundaria de sangrado variceal en embarazo, pero no para control de hemorragia activa. 1, 3
Por Qué NO Noradrenalina
- La noradrenalina no tiene indicación establecida para el manejo de hemorragia variceal. 1
- Los vasoconstrictores esplácnicos específicos (terlipresina, somatostatina, octreótide) son los agentes vasoactivos de elección. 1
Manejo Integral Adicional Requerido
Además del octreótide, esta paciente requiere:
- Profilaxis antibiótica inmediata con ceftriaxona 1 g IV cada 24 horas (preferida sobre norfloxacino en cirrosis avanzada), ya que reduce infecciones, mejora control del sangrado y aumenta supervivencia. 1, 4
- Endoscopia urgente dentro de las primeras 12 horas con ligadura endoscópica con bandas (gold standard), posicionando a la paciente en decúbito lateral izquierdo para evitar compresión aortocava después de las 20 semanas. 1
- Reanimación con cristaloides y transfusión restrictiva con objetivo de hemoglobina 7-9 g/dL. 1
- La combinación de terapia endoscópica más fármacos vasoactivos es más efectiva que cualquiera de forma aislada. 1, 5
Consideraciones Especiales en Embarazo
- El embarazo aumenta la presión portal por compresión de vena cava inferior y aumento del volumen intravascular (pico a las 28-32 semanas), lo que explica el mayor riesgo de sangrado variceal. 6
- La hemorragia postparto ocurre en 5-45% de mujeres con cirrosis por coagulopatía, várices ectópicas y trombocitopenia. 1, 6
- Si el sangrado no se controla con terapia endoscópica y octreótide, el TIPS puede ser considerado como terapia de rescate, aunque requiere análisis multidisciplinario de riesgo-beneficio. 1